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INTERROGATORIO DE PIEL Y FANERAS
Las herramientas para el diagnóstico de enfermedades de la piel se basan en recoger información por medio de la anamnesis, la exploración física y, en algunos casos, de exploraciones complementarias. Por lo general se puede establecer un diagnostico diferencial con base en la exploración minuciosa y descripción específica de las lesiones, precisadas con los datos pertinentes del interrogatorio y el uso de pruebas complementarias para aclarar el diagnostico.
La anamnesis es una clave fundamental para orientar el diagnostico hacia lo que podría estar sucediendo en el cuerpo, si es la piel en sí misma la causante de las lesiones o cambios en sí misma, o si afección dermatológica es secundaria a algún otro proceso patológico originado en los órganos internos del cuerpo. En la anamnesis para las lesiones cutáneas se debe preguntar esencialmente:
1. TIEMPO Y LUGAR DE INICIO DE LAS LESIONES:
¿Cuándo comenzó? ¿En qué área específica de la piel comenzó?
2. SÍNTOMAS CUTÁNEOS PREDOMINANTES: ¿Hay presencia de prurito, ardor, dolor? 3.CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES DESDE EL INICIO Y LOS CAMBIOS QUE SE HAN PRODUCIDO EN EL TIEMPO: ¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado? ¿Ha mejorado o ha enmpeorado? 4.EXTENSIÓN DE LAS LESIONES: ¿Qué partes del cuerpo abarca la lesión? 5.PATRÓN DE LAS LESIONES: ¿Es continua o interminente? 6.CONCOMITANTES: ¿Se acompaña de síntomas sistémicos? ¿Fiebre, astenia, aumento de volumen, pérdida de peso? 7.FACTORES AMBIENTALES LOCALES Y PSICOLÓGICOS DESENCADENANTES: Siempre se deben tener en cuenta porque pueden orientar el origen de la lesión: HISTORIA FAMILIAR: Esta puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades hereditarias. HISTORIA DE EXPOSICIÓN LABORAL Y A PRODUCTOS QUÍMICOS VIAJES RECIENTES: Esto puede ayudar a diagnosticar una enfermedad infecciosa inusual de áreas endémicas específicas que produzcan manifestaciones cutáneas. HISTORIA SEXUAL: Puede ser importante y determinante para diagnosticar ITS que presenten manifestaciones cutáneas. 8.HISTORIA FARMACOLÓGICA: Tratamientos previos de la dermatosis que motivo la consulta. ¿Había estado bajo medicación antes que se presentaran las lesiones? ¿Fueron prescritos o de venta libre? ¿Eran sistémicos o de uso tópico? ¿Nombre del tratamiento? ¿Horarios de consumo? ¿Cuándo y por qué lo detuvo o si actualmente aún lo cumple? ¿Ha mejorado o cambiado la lesión posterior a la aplicación de tratamiento?. También es importante preguntar si presenta alergias previas a algún medicamento para descartar o tomar en cuenta una dermatitis alérgica de contacto. ¿Es alérgico a algún tipo de medicamento? ¿Cómo se manifiesta la alergia?
El interrogatorio en enfermedades dermatológicas no suele ser muy exhaustivo, ya que la mayor parte de la información se obtiene a través del examen físico de las lesiones.
IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS: Esto, como se mencionó anteriormente, puede ayudar en la orientación del origen de la afección dermatológica, si es primaria o secundaria a otras circunstancias, que la pudo haber causado y, así, poder alcanzar un diagnóstico adecuado.
EXAMEN FÍSICO DE LA PIEL
La valoración dermatológica depende mucho de la apariencia objetiva cutánea, es por eso que el examen físico es quien brinda la mayor cantidad de información respecto a la afección dermatológica y siempre se deben evaluar todas las áreas de la piel y sus anexos (cuero cabelludo, pliegues interdigitales, pliegues submamarios, espacio retroauricular, pliegues intergluteos, CAE, uñas, boca, glande, vulva y la porción externa del ano).
CONDICIONES NECESARIAS PARA UN EXAMEN
FÍSICO ADECUADO :
BUENA ILUMINACIÓN: Sobre todo luz natural o blanca frente al paciente. Esto ayuda a apreciar bien las lesiones, especialmente el color. DESNUDAR AL PACIENTE: De ser necesario y si existe privacidad para no afectar el pudor del paciente (no hacerlo sentir incómodo o agredido por el médico). En caso de los pacientes pudorosos se puede ir haciendo por partes. Examinar toda la piel es necesario ya que muchas veces las lesiones importantes pasan inadvertidas al paciente. BUENA TEMPERATURA: Para poder desnudar al paciente si fuera necesario y así observar toda la superficie cutánea. EXAMINAR LAS FANERAS: Pelos y uñas. OBSERVAR CUIDADOSAMENTE LA LESIÓN: Primero a distancia de toda la piel y luego se reduce para centrarse en las lesiones individuales. Se puede tomar ayuda de una lente de aumento (actualmente se usa un dermatoscopio que es una superlente de aumento con iluminación propia).
ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL EXAMEN FÍSICO : Se debe tomar en cuenta: 1.ANÁLISIS DE LA LESIÓN ELEMENTAL : Se debe especificar.
- TIPO DE LESIÓN ELEMENTAL:
EVOLUCIÓN DURACIÓN
Dermatosis aguda Algunos días Dermatosis subaguda 3-6 semanas Dermatosis crónica Meses a años
Antecedenter personales o familiares de atopia
Dermatitis atópica
Exposición ocupacional
Dermatitis de contaco
Exposición de larga data a radiaciones
Tumores de piel malignos y benignos
Enfermedades sistémicas
Manifestaciones cutáneas de la enfermedad
Antecedentes sexuales Sífilis y gonorrea
Uso de fármacos
Sx de Stevens- Johnson, necrólisis epidérmica tóxica
Antecedentes de viajes
Enfermedad de Lyme o infecciones cutáneas
- LESIÓN ELEMENTAL PRIMARIA: Son los cambios cutáneos sobre la piel previamente sana como resultado directo del proceso patológico.
- LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS: Cambios cutáneos sobre piel previamente lesionada, ya sea por consecuencia de agresión externa sobre la piel, o por cambios en el área de la patología primaria, a menudo causadas por fenómenos secundarios como rascado, infección agregada o hemorragia.
CARACTERISTICAS LESIONES PRIMARIAS
LESIONES
SECUNDARIAS
Piel lesionada Sana Previamente lesionada
Causas Resultado directo del proceso patológico
Evolución de un proceso patológico primario
- DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ELEMENTAL:
Apoyada en las ayudas diagnósticas como signos, diascopia, dermatoscopia, etc.
El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel se pueden denominar erupción (conjunto de lesiones del mismo tipo) o polimorfa (coexistencia de dos o más tipos de lesiones elementales), en el último caso el tipo de lesión que sea predominante será clave para el diagnóstico.
Los signos a que se deben tomar en cuenta para el examen funcional de la piel son:
DERMATOGRAFISMO: Al aplicar una presión en la piel (como un golpe o rasguño) se forman rasguños rojos y posteriormente se forman ronchas elevadas que respeta la distribución del área presionada. Hasta el 5% de los pacientes pueden mostrar este signo, que es una forma de urticaria física.
SIGNO DE DARIER: Es la formación inmediata de un habón sobre una lesión después de un golpe por la el rascado en las lesiones cutáneas y refleja la degranulación de los mastocitos. Está presente en pacientes con mastocitosis o urticaria pigmentosa.
SIGNO DE NIKOLSKY: Descamación de la epidermis cuando se aplica una ligera presión sobre la piel aparentemente sana. Está presente en pacientes con necrólisis epidérmica tóxica y algunas enfermedades ampollares autoinmunitarias.
SIGNO DE AUSPITZ: Signo que se produce al raspar una placa de psoriasis y aparece debajo de una fina membrana una superficie roja con gotas de sangre.
2. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LA LESIÓN: Aquí habría que inspeccionar la lesión en sí misma tomando en cuenta:
TAMAÑO: Expresado en mm o cm.
FORMA: Las lesiones pueden presentar diversas formas y según su forma pueden ser: REDONDA OVAL UMBILICALES: Lesiones redondeadas con ligera sobrelevación con depresión central. NUMULARES: Lesión presenta forma de moneda. SEPARADAS ARCIFORMES O ARQUEADAS: Se observan cuando las lesiones anulares curan la mitad del anillo periférico que forman, dejando una forma de arco (como un semicírculo) CIRCULARES EN GOTA AGERMINADAS: Tienen forma similar a un grano. DISCOIDE DIGITIFORMES: Lesiones con forma de deditos (digitaciones). MORBILIFORME: Lesión similar al sarampión, con pequeñas pápulas que confluyen en formas inusuales. ESTRELLADA AGRUPADAS
COLOR: Esto depende fundamentalmente del color básico (la cantidad de melanina que da a la tez su color natural) y los cambios de tonalidad como:
- LESIONES ROJAS (ERITEMATOSAS): Estas son el resultado de inflamación, lo que produce vasodilatación y, como consecuencia, una acumulación de hematíes en los vasos de la zona. Otras veces puede deberse a dilatación tumoral de los vasos (como en los angiomas).
- BLANCO: Puede deberse a la disminución (hipocromía) o ausencia (acromía) de melanina. También puede deberse a la disminución del diámetro de los vasos o su ausencia (palidez). La hiperqueratosis también puede observarse de color blanquecino (especialmente cuando es importante y gruesa).
- MARRÓN Y NEGRO: Dependen fundamentalmente de la cantidad de melanina presente en la epidermis y dermis; y la intensidad puede varias desde el marrón claro al negro. El color marrón también puede observarse en caso de extravasación sanguínea con depósito de hemosiderina en la dermis.
- AZUL, PURPURICO O VIOLACEO: El color azul puede ser debido a la presencia de melanina profunda en la dermis, a dilataciones vasculares venosas que contienen hematíes con la hemoglobina reducida, en situaciones con aumento de hemoglobina reducida y en caso de extravasación de sangre en la dermis.
NOTA: Algunos libros (como el Jinich) aclaran que en la mayoría de las lesiones dermatológicas coexisten lesiones primarias + lesiones secundarias e incluso, en el Argente le denominan a este tipo de lesiones “combinadas” cuando ambos tipos de lesiones se asocian a una misma enfermedad.
Presentan sobrelevación en los bordes
- LOCALIZACIONES CUTÁNEAS SECUNDARIAS: La ubicación de las lesiones en los anexos de la piel (mucosas, pelo y uñas).
- LOCALIZACIÓN ESPECIAL: Si son en áreas fotoexpuestas o protegidas del sol, en piel lampiña, en áreas seborreicas, palmo-plantares, pliegues, etc. 5. PATRÓN DE RESPUESTA: Después de la caracterización de la lesión, se deben encuadrar los hallazgos exploratorios en un patrón de respuesta reactiva (síndrome reactivo), donde se podría encuatrar cualquier tipo de patología cutánea. El patrón de respuesta puede ser:
- Eccematoso
- Pápulo-escamoso
- Vesículo-ampolloso
- Pustuloso
- Máculo-eritematoso
- Discrómico
- Pápulo-infiltrativo
- Vascular
- Tumoral
IMPORTANCIA DEL PATRÓN DE RESPUESTA: Este refleja una función y la función, a su vez, refleja una morfología, la cual, al mismo tiempo refleja una morfología molecular que refleja la enfermedad a la que corresponde dicha perturbación molecular.
6. PALPACIÓN: Esto proporciona una información muy útil acerca de:
Temperatura
Grosor
TEXTURA: Los cambios de textura de la piel pueden ser indicadores de determinadas patologías o lesiones que presentan una textura en particular.
TURGENCIA: La turgencia es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel y se relaciona con la hidratación de la persona y, por lo tanto, disminuye en personas deshidratadas o con el paso de los años. La turgencia de la piel permite juzgar el volumen de líquido interstical y conocer si existe un aumento o disminución de volumen.
ELASTICIDAD: Se refleja por la rapidez en que desaparece un pliegue al soltar la piel. Dependerá de la cantidad de tejido elástico siendo máxima en los bebés y muy disminuida en los ancianos.
ADHERENCIA O MOVILIDAD: Se puede presenciar si la lesión está fijada a estructuras subyacentes (como el hueso) o si está libre y móvil en el tejido celular subcutáneo (no hay adherencia).
HUMEDAD: Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
UNTUOSIDAD: Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LA PIEL: Las lesiones se van a agrupar esencialmente según la lesión elemental a la que pertenecen siendo:
- LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS : Estas a su vez, se pueden agrupar según sus características en: LESIONES SÓLIDAS NO PALPABLES: Estas no son palpables ya que no presentan elevación o cambio de textura y se deben, en esencia, a cambios en la pigmentación únicamente. 1. MÁCULA: Es una lesión primaria de la piel con cambio en la coloración de tamaño <0,5 o 1cm que afecta la epidermis y dermis superficial, con bordes bien o mal definidos, sin alteraciones de relieve o depresión (plana), consistencia, espesor, textura o contenido. Esta se puede subdividir en:
MÁCULA VASCULARES: Se producen a nivel vascular cutáneo 1) ERITEMA: Son Mácula por congestión por proliferación vascular o por vasodilatación. Son de coloración roja, calientes, sin límites precisos y que desaparecen por la digitopresión. P.Ejem: Celulitis, erisipelava eritema solar, lupus eritematoso, dermatitis peribucal, dermatitis de contacto aguda. De acuerdo a su distribución, el eritema puede dividirse en: 1-. EXANTEMA: Es un eritema que cubre grandes extensiones de piel de forma difusa y este, a su vez, puede ser exantema morbiliforme (cuando tiene zonas de piel sana dentro del eritema) o escarlatiniforme (cuando toda la piel está comprometida al eritema). Pj.Ejem: Psoriasis pustulosa generalizada, pitiriasis rosada, fiebre exantémica de las montañas rocosas, erupción polimorfa del embarazo, erupción farmacológica exantémica a la ampicilina, escarlatina. 2-. ENANTEMA: Es la localización del eritema en las mucosas anexas a la piel. P.Ejem: Escarlatina, viruela, sarampión, herpangina, síndrome agudo por VIH, CARACTRISTICA EXANTEMA ENANTEMA Localización Localizada Localizada, difusa Distribución corporal
Superficie de la piel Superficie de las mucosas
Extensión Más extensas Menos extensas Relación con enfermedad generalizda
Acompañado de una enfermedad generalizada
Asociado a una enfermedad generalizada
P. PURPÚRICAS O VIOLÁCEAS: Son Mácula vasculares por extravasación sanguínea que puede deberse debido a una ruptura vascular o una mayor permiabilidad capilar a nivel de las paredes de las arteriola terminales, vasos capilares y vénulas poscapilares, causando hemorragias intradérmicas, hipodérmicas o submucosas. Estas a su vez, se pueden clasificar en:
CARACTERISTICA MACULA
Tamaño ≤ 0,5 o 1cm Estrato que afecta Epidermis y dermis superficial Color Rojo (vasculares), marrón o negro (pigmentadas), blancas (acrómicas) Relieve o depresiones Plana Consistencia Sólida Limites Variables Textura SIN textura Contenido SIN contenido en su interior
Lesiones
elementales
Primarias Sólidas no
palpables
Mancha
Mácula
Sólidas
palpables
Pápula Placa Nódulo Roncha o habón Tumor
Con
contenido
líqudo
Vesícula Ampolla Pústula Quiste
Secundarias Con perdida
de solución de
continuidad
Erosión
Excoriación
Ulcera
Fisura
Fístula
Por
modificación
de lesiones
previas
Temporales
- Costra
- Escama
- Escara Permanentes
- Atrofia
- Esclerosis
- Cicatriz
- Liquenificación
- PLACA: Lesión primaria superficial caracterizada por elevaciones circunscritas de la piel (palpables) de consistencia sólida, grandes ≥0,5-1cm de diámetro, de forma y textura variables, de color distinto a la piel vecina, sin alteraciones de espesor o contenido. Pueden aparecer como placa desde un inicio o pueden formarse por la confluencia de varias pápulas (ya que se diferencian una de otra solo en el tamaño). Estas suelen predominar más en extensión que en elevación. Ejemplo: Toxicodermias, psoriasis en placas, dermatitis seborreica, Leishmaniasis, eccemas, micosis fungoide, sífilis secundario, dermatitis por estasis, intretrigo axilar por Streptoccocus tipo A, exantema fijo medicamentoso.
CARACTRISTICA PAPULA PLACA
Tamaño ≤ 0,5 o 1cm ≥ 0,5 o 1cm Extensión Menos extensas Más extensas Bordes Superficiales^ tienen^ bordes definidos Profundos tienen bordes mal definidos
Definidos
Mecanismo de elevación Depósito o hiperplasia^ Como confluencia de varias pápulas Relación extensión/elevación
Más elevadas que extensas Más extensas que elevadas
- NÓDULO: Lesión elemental primaria caracterizada por induraciones hipodérmicas elevadas sobre la piel circunscrita, sólidas, más visibles que palpables, grandes (1- 5cm de diámetro), de forma redondeada o elipsoidal, sin cometido en su interior, de textura variable entre lisa, rugosa o en cúpula, de limites variables (los superficiales son bien definidos y los profundos son mal definidos) y de tonalidad distinta a la piel vecina.
Los nódulos se deben a infiltrados inflamatorios, neoplasias o depósitos metabólicos en la dermis o el tejido subcutáneo Las gomas son nódulos reblandecidos en su centro que se ulceran drenando pus y material
necrótico, y cura dejando una cicatriz deprimida.
- RONCHA O HABÓN: Es una pápula (en el caso de la roncha) o placa (en el caso del habón) elevada, eritematosa y edematosa, de forma, textura y tamaño variable, límites definidos, consistencia sólida, sin contenido en su interior, que afecta la dermis y epidermis, caracterizada por evanescencia (desaparece siempre en menos de 24h). El habón se diferencia de la roncha SOLO en que el primero es más grande en diámetro. P.Ejemplo: Urticaria, angioedema
CARACTRISTICA RONCHA HABÓN
Tamaño ≤ 0,5 o 1cm ≥ 0,5 o 1cm Extensión Menos extensas^ Más extensas Origen A partir de una pápula A partir de una placa
- TUMOR: Neoformaciones neoplásicas circunscritas sólidas y elevadas, no inflamatorias con tendencia a persistir o crecer de tamaño ≥5cm, superficial o profunda, de forma variable, hiperpigmentado (casi siempre), de textura lisa (casi siempre) y a veces puede presentar contenido líquido en su interior. Este tiende a ser más visible que palpable.
CARACTERISTICA PLACA
Tamaño ≥ 0,5 o 1cm Forma Variable Estrato que afecta Epidermis y dermis Color Distinto al de la piel vecina Relieve o depresiones Elevada Bordes Definidos Consistencia Sólida Textura Variable Contenido SIN contenido en su interior
CARACTERISTICA NÓDULO
Tamaño ≥ 0,5 o 1cm Forma Redondeada o elipsoidal Estrato que afecta Dermis e hipodermis Color Distinto al de la piel vecina Relieve o depresiones Elevada Limites Variables Consistencia Sólida Textura Variable (lisa, cúpula o verrugosa) Contenido SIN contenido en su interior
NÓDULO
CAUSAS
Lipoma, queratoacantoma, carcinoma espinocelular, melanoma nodular, sarcoma de Kaposi, paniculitis, linfoma, goma (tuberculosis, lúes terciaria, micosis profundas, escrofulodermia), leishmaniasis
CARACTERISTICA RONCHA
Tamaño Variable Forma Variable Estrato que afecta Dermis y epidermis Color Rosado con centro más claro Relieve o depresiones Elevada (edematosa) Limites Definidos Consistencia Sólida Textura Variable Contenido SIN contenido en su interior
CARACTERISTICA TUMOR
Tamaño ≥5cm Forma Variable Estrato que afecta Dermis y epidermis Color Hiperpigmentado (casi siempre) Relieve o depresiones Elevado Limites Definidos Consistencia Sólida Textura Lisa (casi siempre) Contenido A veces
P.ejem: Melanoma, linfoma, gliomas, meduloblastomas, meningioma, Acantosis nigricans maligna, pénfigo parenquimatoso, enfermedad de Piaget de mama, síndrome de Cowden, Síndrome de glucagonoma.
LESIONES CON CONTENIDO LÍQUIDO: Son lesiones de piel visibles, palpables y con contenido líquido en su interior.
- VESÍCULA: Es una lesión elemental primaria caracterizada por ser una cavidad superficial circunscrita que puede afectar dermis y epidermis, elevada sobre el plano de la piel circundante, pequeña (≤0,5 o 1cm), multiloculares, de color variable (de acuerdo a su contenido) a menudo traslucida, con líquido en su interior casi siempre visible. El mecanismo de formación de las vesículas puede ser: Espongiosis (edema intracelular) Degeneración halonizante y reticular: Separación de las células unas de otras por aumento de volumen. VESICULA CAUSA Umbilicadas Herpes simplex Cúpula Dermatitis de contacto Flácidas Pénfigo Epidermis Varicela, herpes zoster Unión dermoepidermica Dermatitis herpetirforme Por espongiosis Eccema Por degeneración halonizante y reticular Herpes zóster
- AMPOLLA: Es una lesión elemental primaria caracterizada por ser elevación circunscrita de la epidermis, de contenido líquido, seroso (claro) o hemorrágico (turbio), de ≥0, o 1cm de diámetro, uniloculares, de color variable (de acuerdo a su contenido), a menudo traslucida.
Los mecanismos de formación de las ampollas pueden ser: Despegamiento superficial (subcórneo) Despegamiento profundo (subepidermico) Acantólisis (pérdida de las uniones intracelulares) Por la confluencia de varias vesículas.
- PÚSTULA: Lesión elemental primaria caracterizada por ser una cavidad con elevación circunscritas de la piel, de contenido esencialmente purulento debido por contenido de leucocitos, de color variable (amarillento, blanquecino, verdoso-amarillento, o hemorrágico), de tamaño y forma varialbes, puede ser folicular y no folicular (dependiendo si asiente o no sobre la desembocadura de un folículo pilosebáceo o en la epidermis interanexial). Al resolverse tienden a dejar cicatriz y son acompañadas de prurito. P.Ejemplo: Acné, psoriasis pustulosa, foliculitis, farmacodermia pustulosa.
- QUISTE: Son lesiones elementales primarias caracterizadas por ser esféricas, de consistencia elástica, superficie lisa y bien delimitada, de contenido sólido, líquido o semilíquido, que fluctúan a la digitopresión.
AMPOLLA CAUSA
Por despegamiento superficial Impétigo ampolloso, síndrome de Lyell Por despegamiento profundo Dermatitis herpetiforme, penfigoide, porfiria cutánea Acantólisis Pénfigo
CARACTERISTICA VESÍCULA
Tamaño ≤0,5 o 1cm Forma Variable (cúpula, umbilicadas o flácidas) Estrato que afecta Dermis y epidermis Color Variable (amarillentas (suero), rojizas (sangre), pus (blanquecina) Relieve o depresiones Elevado Limites Definidos Consistencia Sólida Textura Lisa (casi siempre) Contenido Sanquinolento, purulento o suero
CARACTERISTICA AMPOLLA
Tamaño ≥0,5 o 1cm Forma Variable (en diana) Estrato que afecta Epidermis Color Variable (amarillentas (suero), rojizas (sangre), pus (blanquecina) Relieve o depresiones Elevado Limites Definidos Consistencia Sólida Textura Lisa (casi siempre) Contenido Sanquinolento, purulento o suero
CARACTERISTICA PUSTULA
Tamaño Variable Forma Variable (en diana) Estrato que afecta Dermis y epidermis Color Variable (amarillentas (suero), rojizas (sangre), pus (blanquecina) Relieve o depresiones Elevado Limites Definidos Consistencia Sólida Textura Lisa (casi siempre) Contenido Sanquinolento, purulento o suero
CARACTRISTICA VESICULA AMPOLLA
Tamaño ≤ 0,5 o 1cm ≥ 0,5 o 1cm Extensión Menos extensas^ Más extensas Mecanismo de elevación
Espongiosis Degeneración halonizante y reticular
Despegamiento superficial Despegamiento profundo Acantolisis Confluencia de varias vésiculas Cavidad Multiloculares^ Uniloculares
1. COSTRA: Es una lesión elemental secundaria formada por exudado seco de líquidos corporales, con forma de masa sólida irregular gruesa o fina, elevada, de tamaño y color variable (dependiendo de su composición amarilla (costra serosa) amarillo verdoso (costra purulenta o mielicérica), rojo oscuro (costra sanguínea), con bordes definidos, consistencia sólida, textura rugosa y sin contenido en su interior que afecta la epidermis. 2. ESCAMA: Es una lesión elemental secundaria que aparece por acumulación excesiva de estrato córneo (hiperqueratosis) formando una capa que se desprende espontáneamente y se hacen visibles clínicamente en forma de hojuelas grandes, adherentes o sueltas, elevadas, de color blanco, grisáceo o marrón, de forma irregular y tamaño variable, con bordes mal definidos, rugosa y sólida, sin contenido en su interior. Se debe a procesos con hiperqueratosis o consecuencia de la descamación de ampolla o vesícula y el desprendimiento de estas se conoce como descamación. ESCAMA CAUSA Descamación furfurácea o pitiriasiforme (escamas finas y de aspecto polvoriento)
Caspa
Cuerno cutáneo (escamas hiperqueratosicas con forma de columna de queratina compacta y longitud del doble del diámetro normal)
Tumores queratinizantes: Ratoacantoma, carcinoma espinocelular, queratosis seborreica
Comunes Psoriasis, dermatitis seborreica, eccemas en fase seca, ictiosis.
3. ESCARA: Es una lesión elemental secundaria, también conocida como escálfelo causada por formación de tejido necrosado, negruzco, delimitado, plana, de textura rugosa, que generalmente afecta a la epidermis y su grosor depende de la profundidad de la necrosis. P-Ejemplo: Escara por presión, ergotismo, síndrome de Munchhausen, fascitis necrosante, carbunco cutáneo.
PERMANENTES:
1. ATROFIA: Es una lesión elemental secundaria caracterizada por perdida adquirida de sustancia (elasticidad, espesor y distendibilidad) de algunas o todas las capas de la piel por reducción del número y tamaño de las células local, de forma lineal, tamaño variable, color igual al de la piel vecina, deprimida, d bordes mal definidos, consistencia blanda y textura rugosa que no presenta contenido en su interior. En la atrofia epidérmica la superficie pierde sus pliegues y se adelgaza, se hace transparente y adquiere un aspecto de papel “de fumar”; mientras que la atrofia dérmica e hipodermica se presenta como una depresión con la epidermis intacta. P.Ejem: Estria (atrofia patológica lineal), lupus eritematoso sistémico, liquen escleroatrófico, atrofia fisiológica (senil)
CARACTERISTICA COSTRA
Tamaño Variable Forma Irregular Color Variable Estrato que afecta Epidermis Relieve o depresiones Elevada Limites Definidos Consistencia Sólida Textura Rugosa Contenido SIN contenido en su interior
COSTRA CAUSA
Serosas – Color amarillo claro Eccemas subagudos Mielicéricas - Amarillo verdosas Impétigo, eccema sobreinfectado Sanguinolentas – Rojo o pardo Desecación de lesiones ampollosas en penfigoide o porfiria cutánea tardia.
CARACTERISTICA ESCAMA
Tamaño Variable Forma Irregular Color Variable (blanco, gris o marrón) Estrato que afecta Epidermis Relieve o depresiones Elevada Limites No definidos Consistencia Sólida Textura Rugosa Contenido SIN contenido en su interior
CARACTRISTICA COSTRA ESCAMA
Bordes Definidos Mal definidos Mecanismo de formación
Exudado seco de líquidos corporales
Hiperqueratosis
Extensión Menos extensas Más extensas
CARACTERISTICA ESCARA
Tamaño Variable Forma Irregular Color Negruzco Estrato que afecta Epidermis Relieve o depresiones Plana Limites Definidos Consistencia Sólida Textura Rugosa Contenido SIN contenido en su interior
CARACTERISTICA ATROFIA
Tamaño Variable Forma Lineal Color Igual al de la piel vecina Estrato que afecta Epidermis, dermis e hipodermis Relieve o depresiones Deprimida Limites Mal definidos Consistencia Blanda Textura Rugosa Contenido SIN contenido en su interior
2. ESCLEROSIS: Lesión elemental secundaria producida por induración de la piel con dificultad para su plegado y sin arrugas, se adhiere a planos profundos, difuso o circunscrito, más palpable que visible, de tamaño variable, forma irregular, rojizo, bordes mal definidos, consistencia dura y textura lisa, sin contenido en su interior. Este se debe a una hipeproducción de tejido conectivo dérmico. P.Ejem: Radiodermitis crónica, esclerodermia, esclerosis tuberosa, insuficiencia venosa crónica. 3. CICATRIZ: Lesión elemental secundaria producida por neoformación conjuntiva y epitelial que reemplaza la perdida de sustancia o sustituye un proceso inflamatorio destructivo que han llegado más allá de la membrana basal caracterizada por tejido fibroso, duro, fino o grueso, de color variable y forma irregular, bordes definidos, de textura rugosa, elevada o deprimida en ocasiones. cuando es defectuosa origina cicatriz atrófica y se manifiesta por una depresión. Las cicatrices pueden ser: CICATRICES HIPERTRÓFICAS: Cicatriz elevada pero que respeta los bordes de la lesión por neoformación de tejido excesiva. CICATRICES EUTRÓFICAS: Cuando la neoformación de tejido se hace a nivel de la piel (no se eleve). CICATRIZ ATRÓFICA: Cuando la neoformación de tejido es insuficiente y la cicatriz tiende a quedar deprimida, blanda y con adelgazamiento o pérdida de todos los compartimentos hísticos de la piel. P.Ejem: Queloide, liquen plano, vasculitis nodular, cicatrices postquirúrgicas (cesárea, apendicitis), impétigo. 4. LIQUENIFICACIÓN: Es una lesión elemental secundaria caracterizada por la formación de una placa circunscrita que afecta la epidermis, grande, plana, más o menos definida, en forma similar a una red, de consistencia dura y textura rugosa, provocada por el rascado
crónico y que genera un engrosamiento de la piel, con una coloración violácea y brillante, acentuada en los pliegues cutáneos en ocasiones presentando descamación. P.Ejem: Dermatitis atópica, neurodermatitis, dermatitis eccematosa, psoriasis, liquen simple crónico y micosis fungoides.
SÍNDROMES FRECUENTES EN DERMATOLOGÍA :
SINDROME DESCRIPCIÓN CAUSA FRECUENTE
Dermatitis Estado inflamatorio de la piel que puede tener una fase exudativa (eccema) o fase crónica (piel liquenifica)
Medicamentos locales Remedios caseros Jabones Sol Prúrigo Es una señal de prurito caracterizado por pápulas, costras hemáticas y liquenificación
Frecuente piquetes de insectos o sol
Urticaria Son placas evanescentes (las lesiones individuales son ronchas y duran menos de 24h) pruriginosa, edematosas, eritematosas con un halo blanquecino alrededor del margen de las lesiones individuales
Fármacos, infección sistémica o alimentos (especialmente mariscos), aditivos de alimentos (pigmento de tartazina), benzoato o salicilatos.
CARACTERISTICA ESCLEROSIS
Tamaño Variable Forma Irregular Color Rojizo Estrato que afecta Dermis Relieve o depresiones Elevada Limites Mal definidos Consistencia Dura Textura Lisa Contenido SIN contenido en su interior
CARACTERISTICA CICATRIZ
Tamaño Variable Forma Irregular Color Variable Estrato que afecta Dermis y epidermis Relieve o depresiones Elevada Limites Definidos Consistencia Dura Textura Rugosa Contenido SIN contenido en su interior
CARACTERISTICA LIQUENIFICACION
Tamaño ≥0,5 o 1cm Forma Red Color Violáceo y brillante Estrato que afecta Epidermis Relieve o depresiones Plana Limites Más o menos definidos Consistencia Dura Textura Rugosa Contenido SIN contenido en su interior
CARACTRISTICA ESCLEROSIS LIQUENIFICACIÓN
Bordes Mal definidos Más o menos definidos Mecanismo de formación
Hiperproducción de tejido conectivo dérmico
Rascado
Estrato al que afecta
Dermis Epidermis
Coloración Rojiza^ Violacea Textura Lisa^ Rugosa
Hoyuelos (uñas punteadas o uña en dedal)
Depresiones puntiformes de la lámina ungueal por alteraciones de la queratinización de la matriz
Psoriasis, alopecia areata y traumatismos
Elconiquia
Pérdida de la sustancia oval en la placa ungueal, mayor que la depresión puntiforme (2-3mm)
Onicosquizia
Desprendimiento paralelo y horizontal de las capas de la uña, especialmente en la parte distal
Factores exógenos (contacto con álcalis), enfermedades dermatológicas y no dermatológicas (liquen plano, policitemia vera), fármacos (retinoides), vejez, idiopática
Traquioniquia
Lámina ungueal con una superficie áspera y opacidad grisácea, que llega a ser frágil y a romperse el borde libre
- MODIFICACIONES DEL COLOR :
ALTERACIÓN DESCRIPCIÓN CAUSA FRECUENTE
Leuconiquia
Pigmentación total, parcial, estriada o puntiforme d la uña. Se debe pensar en ella desde los 20 años en el 4to y 5to dedo del miembro superior derecho.
Traumatismos, psoriasis, fármacos, anemia, cirrosis (uña de Terry), hipoalbuminemia (uña de Muchrke) y la insuficiencia renal (uña “mitad y mitad”)
Melanoniquia
Pigmentación total o parcial de la lámina ungueal por aumento de melanina tomando color negro
Nevos, enfermedad de Peutz- Jegher, traumatismos mínimos repetidos y hematomas subungueales (M. parcial). Raza, medicamentos, melanoma, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing y hematomas subungueales (M. total) Síndrome de uñas amarillas
Coloración amarilla de las uñas Pacientes con EPOC avanzado
- MODIFICACIONES DE LA UÑA Y TEJIDO PERIUNGUEALES :
ALTERACIÓN DESCRIPCIÓN CAUSA FRECUENTE
Onicólisis
Separación de la lámina ungueal en la parte distal y lateral que avanza hacia la lúnula
Endocrinopatía (hipotiroidismo, tirotoxicosis), fármacos, infecciones (micóticas o bacterianas), déficit de hierro,
traumatismos y alteraciones circulatorias
Onicomadesis
Desprendimiento de la uña por la parte proximal con posterior caída de la uña
Enfermedades agudas graves, enfermedades ampollares, estrés intenso y traumatismos
Paroniquia (perionixis)
Inflamación de los tejidos periungueales con presencia de edema de piel que rodea la uña, eritema, inflamación, dolor y pus. Es habitual en personas con profesiones húmedas y niños que chupan el pulgar
Traumatismos, infecciones bacterianas o fúngicas, sustancias detergentes alcalinas, diabetes
Oncicocriptosis (uña encarnada)
Penetración de la lámina en la ranura periungula provocando una inflamación dolorosa que generalmente se complica con infección piógena. Es más frecuente en el dedo gordo del pie
Calzado ajustado, mal corte, obesidad, pie plano, hiperhidrosis, desviación congénita de las uñas
PELO
El pelo forma parte de la unidad pilosebácea que comprende el folículo piloso, musculo erector del pelo, glándula sebácea y en algunos lugares las glándulas apocrinas. El ciclo de crecimiento piloso de cada pelo es individual, cíclicamente programada y pasa por tres fases sucesivas:
El cabello crece 0,33mm por día (1cm por mes) y la caída fisiológica del pelo oscila entre 40- 60 pelos diarios.
ALTERACIONES DEL PELO: Estas se pueden clasificar de acuerdo a si son cualitativas o cuantitativas.
- ALTERACIONES CUANTITATIVAS : ALOPECIA: Ausencia o caída del pelo en zonas que normalmente lo poseen. Esta, a su vez se puede dividir en: ALOPECIA DIFUSA: Entre esas formas se encuentran: 1. ALOPECIA ANÁGENA (EFLUVIO ANÁGENO): Pérdida abrupta de pelos en fase de crecimiento debido a un evento que altera la actividad mitótica o metabólica del folículo piloso. P.Ejem:
- Fase telógena o de reposo
El 14% del cabello del cuero cabelludo se encuentra en esta fase
- Fase catágena o de involución
El 1% del pelo del cuero cabelludo se encuentra en esta fase
- Fase anágena o de crecimiento
El 85% del pelo del cuero cabelludo se encuentra en esta fase
Quimioterapia, hipotiroidismo, escorbuto, estados infecciosos sostenidos, dieta escasa de nutrientes.
2. ALOPECIA TELOGÉNICA (EFLUVIO TELOGÉNICO): Es una alteración del ciclo del crecimiento del pelo que produce una caída del cabello llamativa durante un periodo de tiempo mínimo de 6 meses, debido a la interrupción del ciclo de crecimiento a nivel de la raíz del folículo piloso y ocurre tres meses después de las causas que lo originan. P.Ejemplo: Fiebre, enfermedades sistémicas crónicas, posparto, cirugía, dietas hipocalóricas o fármacos. 3. SÍNDROME HIPERANDROGÉNICO: Es la asociación de la alopecia difusa de patrón masculino (androgénica) en una mujer y en presencia del hirsutismo debe hacer sospechar un síndrome hiperandrogénico. 4. ALOPECIA ANDROGÉNICA: Es la pérdida permanente del cabello en el cuero cabelludo que provoca calvicie.
ALOPECIA CIRCUNSCRITA: Ocurre por zonas.
1. ALOPECIA AREATA: Comprende la pérdida de los pelos terminales, de forma redondeada u oval, en cualquier localización, con inflamación escasa o nula que afecta a ambos sexos por igual. Esta tiende a desaparecer en forma espontánea o con tratamiento y tiende a recividar en un alto porcentaje de casos. En algunos casos puede abarcar todo el cuero cabelludo (alopecia total) o todo el cuerpo (alopecia universal). 2. HIRSUTISMO: Representa la presencia de un exceso de crecimiento de pelo terminal en la mujer siguiendo un patrón masculino. Se detecta por la aparición de pelo terminal en la porción superior de la espalda, hombros y mitad superior del abdomen. 3. HIPERTRICOSIS: Es el aumento de pelo, velloso, independientemente de los andrógenos.
- ALTERACIONES CUALITATIVAS: Se expresan fundamentalmente en el tallo piloso. Pueden presentarse como un adelgazamiento de este (Ej. hipotiroidismo), o un engrosamiento (Ej. Hipertiroidismo). También el tallo puede sufrir alteraciones que lo tornan más frágil (Ej. Pelo arrosariado (moniletrix), anillado (anmulati) o retorcido (torti). Estas últimas alteraciones muchas veces asocian con síndromes genéticos.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN DERMATOLOGÍA: El diagnóstico dermatológico es el producto intelectual cuyo resultado final es un proceso racional, ordenado y desarrollado por etapas (jerarquizado y secuencial), encaminado a identificar con exactitud la enfermedad cutánea de un paciente, basado en la correcta interpretación de los signos y síntomas que lo acompañan.
Además del diagnóstico visual, se deben usar otras técnicas para corroborar que la lesión efectivamente es la que se sospecha mediante la visualización.
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIAGNOSTICAS: Estas pueden llevarse a cabo para confirmar la sospecha diagnóstica o para recabar más información cuando no se puede realizar un diagnóstico clínico basado sólo en la historia, inspección y palpación.
DERMATOSCOPIA: Es una técnica no invasiva que mejora el diagnostico clínico de las lesiones cutáneas, especialmente las pigmentadas. Permite identificar estructuras de la piel no identificables a simple vista.
CAPILAROSCOPIA: Técnica no invasiva, inocua, fácil, y de bajo coste, que permite la observación in vivo de la microcirculación capilar.
LUZ DE WOOD: Es una luz ultravioleta con una longitud de onda de 365nm que se utiliza para iluminar, en condiciones de oscuridad, ciertas dermatosis que bajo esta luz producen una fluorescencia característica. Es útil ara el diagnostico de las tiñas tonsurantes del cuero cabelludo, pitiriasis versicolor, eritrasma, porfirias y trastornos de pigmentación.
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE ALTA DEFINICIÓN (OCT):
