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INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR LA HISTORIA CLINICA INTEGRAL DE ADULTOS
Emisión Agosto de 201 6 Actualización 003 Vigencia desde 01 - 08 - 2016
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR LA HISTORIA
CLINICA INTEGRAL DE ADULTOS
Al ingreso de las clínicas de la Universidad Antonio Nariño es normal que surjan en los estudiantes muchos interrogantes relacionados con el diligenciamiento de la historia clínica. En razón a la complejidad e importancia que esto representa dentro del protocolo de atención a los pacientes, solo el compromiso constante por parte del alumno durante el periodo académico y la asesoría continua de los docentes podrán permitir que los mismos sean aclarados en su totalidad; Sin embargo la lectura cuidadosa y analítica de este instructivo resultará sin duda alguna de gran ayuda para el correcto desarrollo de las actividades clínicas en todas sus etapas.
Recuerde que la historia clínica institucional es un documento de carácter Médico- Legal y privado que identifica a cada uno de los pacientes de las clínicas de la facultad de odontología de la Universidad Antonio Nariño. El diligenciamiento, manejo, archivo y conservación de dichos documentos está basado en la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, Resolución que normatiza todos los aspectos relacionados con la historia clínica; el decreto 1011 de 2006 y el anexo 1 de la resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social que reglamentaran el S.O.G.C.S. (Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud). Diligénciela con letra clara, legible, con ideas coherentes, sustentadas y ajustadas a la realidad; en lapicero negro (NO BORRABLE); no olvide llenarla en su totalidad, los espacios deben ser llenados con una (X) ó (si) / (no) según sea descrito; Está prohibido tachar, borrar o enmendar. C uando haya equivocaciones coloque en paréntesis la frase errada y aclare por escrito.
La historia clínica debe estar contenida en una carpeta plástica de color azul, debidamente rotulada con: Nombre del paciente. Número del documento de identificación del paciente. Nombre de estudiante. Código del estudiante. Clínica a la que pertenece.
La historia clínica consta de 22 folios, los cuales se llevan en estricto orden y dentro de los cuales no se podrán agregar hojas adicionales. De ser necesario se agregarán anexos, (TODOS LOS ANEXOS DEBEN IR NUMERADOS, CON FECHA, FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE QUE APROBÓ LA HISTORIA CLINICA) dichos anexos se deben colocar en el siguiente orden inmediatamente después del cuerpo de la historia clínica institucional:
**1. Fotocopia del documento de identidad del paciente.
- Anexo 1.** Consentimiento informado : Documento e instructivo que es entregado con la historia al momento de la
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apertura.
3. Anexo 2: Presupuesto de tratamiento : Hoja entregada junto con la historia clínica en el momento de la apertura y en la cual se consignan los procedimientos a realizar y sus costos, este presupuesto debe ser acordado con el paciente y autorizado por el docente encargado. Por tal razón debe estar firmado para la aprobación de la historia. 4. Anexo 3 Odontograma de evolución : Hoja entregada junto con la historia clínica en el momento de la apertura y en el cual se consignan los procedimientos realizados en la clínica siguiendo las convenciones del odontograma inicial. Cada procedimiento realizado debe llevar la firma, fecha y sello del docente que indica su aprobación. 5. Anexo 4 Exámen Intraoral: En esta parte se debe hacer un exámen intrabucal que nos indique alguna alteración característica de las enfermedades estomatológicas tomando en cuenta signos y síntomas. Este formato debe ser realizado por cada alumno y se debe incluir el análisis de los diferentes componentes de la cavidad oral: Encías: Vesículas, cicatrices, exudados, ulceras, fisuras, hidratación, adherencia, pigmentaciones y aumentos de tamaño. Paladar duro y blando: Color, textura superficial, adherencia, hidratación, pigmentaciones, fisuras, hiperplasias, presencia de torus palatino, exostosis, úvula centrada en línea media. Mejillas: Color, textura, presencia de conducto de Stenon, indentaciones (línea alba), petequias Frenillos: Lingual, labial, lateral, adheridos, sobreinsertados, fibroso, mixto y mucoso Lengua: Color, tamaño, forma, papilas, movilidad en todos sus planos, surcos. Glándulas salivales mayores y menores: Tipo de secreción, mucosa, serosa o purulenta, verificar salida de conductos secretores de las glándulas mayores y anotar observaciones. Piso de boca: adherencia, color, aumentos de tamaño, presencia de torus mandibular. Pared posterior bucal: amígdalas, ulceras, secreciones.
- Anexo 5 Exámen e interpretación radiográfica del juego periapical y la radiografía panorámica: a. Tanto la Radiografía panorámica como el juego periapical deberán ser interpretados. b. Las Radiografías deben ser actuales, mínimo 6 meses de haber sido tomadas. c. El paciente de reevaluación requerirá radiografías actualizadas de las zonas en que se realizaron tratamientos en el semestre anterior. Este anexo debe ser realizado por el alumno y se debe elaborar de forma detallada y descriptiva utilizando terminología científica: Radiografías periapicales: a. Dientes ausentes: Descripción de la zona desdentada
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- Otros anexos: Se refiere a cualquier otro documento que se requiera, estos deberán ser archivados después de los anexos nombrados anteriormente, enumerar, siguiendo el consecutivo correspondiente y en orden cronológico de realización.
IDENTIFICACIÓN Y DATOS DEL ESTUDIANTE
Al inicio de la Historia Clínica de Adultos diligencie los espacios correspondientes a: Historia Clínica Nº: Registre en números dígitos el documento de identificación del paciente. Fecha: Escriba en números dígitos el día, mes y año en que hace la apertura de la historia clínica y el correspondiente examen clínico. Nombre Estudiante y código: Escriba el nombre completo del estudiante responsable de la historia clínica con su respectivo código. Sede: Registre el nombre de la sede donde se está diligenciando la Historia clínica (Ibagué). Semestre: Escriba en números romanos el semestre que cursa el estudiante que se encuentra diligenciando la Historia Clínica. E.P.S: Corresponde a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el paciente.
ASPECTOS PERSONALES (IDENTIFICACIÓN)
Nombre del paciente: Escriba los nombres y apellidos completos del paciente. Doc. de Identidad: Registre en números dígitos el documento de identificación del paciente. Especifique si es TI (tarjeta de identidad) C.C (cédula de ciudadanía) u otro PAS (pasaporte), RC (registro civil), MSI (menor sin identificación), ASI (adulto sin identificación). Sexo: Marque con una (X) indique si es masculino (M) o femenino (F). Estado Civil: Marque con una (X) según corresponda, soltero, casado, viudo u otro. Lugar de nacimiento: Escriba el nombre de la ciudad ó municipio donde nació el paciente. Fecha: Registre en números dígitos día, mes y año en el que nació. Edad: Registre en números dígitos la edad actual del paciente. Dirección de vivienda: Escriba la dirección de la residencia y barrio donde vive el paciente. Nº telefónico: Se debe colocar con indicativo y si es posible un número de celular Dirección de trabajo: dirección donde labora y el barrio. Si es estudiante escriba el nombre del colegio o Universidad. Nº telefónico: Se debe colocar con indicativo y la extensión si la hay. Ciudad: El nombre de la ciudad ó municipio donde vive el paciente. Departamento: El nombre de Departamento que corresponda a la ciudad.
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Nivel Educativo: Marque con una (X) la casilla correspondiente al nivel educativo alcanzado por el paciente: primaria, bachillerato, universitario, técnico. Nivel Social: Marque con una (X) el nivel socioeconómico al cual corresponda el paciente: alto, medio ó bajo. Ciudad de residencia de los últimos 5 años: Escriba con letra clara la ciudad donde el paciente ha vivido los últimos 5 años. Si es la misma en la que vive actualmente escriba el nombre de la ciudad, con la dirección y el teléfono. Persona responsable del Paciente: Si es menor de edad, persona con alguna discapacidad, ó adulto mayor, escriba el nombre completo del padre o acudiente. Si es el mismo paciente, escribir en la casilla (El mismo). Dirección y teléfono: Escribir dirección de residencia, barrio y número de teléfono, y celular del padre, madre o acudiente, si es el mismo paciente, escribir en la casilla (El mismo).
MOTIVO DE CONSULTA
Es en sí, el síntoma o el problema que refiere el paciente al asistir a nuestra consulta. Se usan las palabras del paciente (queja concreta) palabras que puedan traducirse al lenguaje técnico. Se debe consignar entre comillas lo referido por el paciente en los términos en que él lo menciona. Registre la(s) queja(s) por las cuales el paciente asiste y de ser necesario agregue entre paréntesis si el paciente indica alguna zona específica. Ejemplo: “me duele la muela”. (señala región superior izquierda o señala dte 27 ) Ejemplo: “vengo por que el ortodoncista me recomendó sacarme las cordales” Ejemplo: “vengo por revisión general”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Se conoce como el orden cronológico de la sintomatología de nuestro paciente desde su comienzo hasta el momento que lo atendemos. Se debe consignar en la historia la causa del motivo de consulta con lenguaje científico, especificando: tiempo de evolución, posible automedicación, grado de dolor, e historia del trauma dentoalveolar si fuera el caso. Para realizar esta nos podemos guiar de la siguiente manera: Localización del dolor Aparición del dolor Intensidad del dolor Irradiación o extensión del dolor Atenuación del dolor Desaparición del dolor
Ejemplo: Paciente masculino de 18 años de edad que acude a consulta odontológica presentando odontontalgía de 4 días de evolución, en el sector postero- inferior,
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ataque de pánico, trastorno de identidad, etc.
13. Drogadicción: Interrogue si presenta o presentó adicción a medicamentos o sustancias psicoactivas. 14. Quirúrgicos: Motivo, fecha y nombre de la intervención. 15. Dermatológicos: Interrogue si presenta micosis, dermatitis, acné, carcinoma, pénfigo, eritema, etc. 16. Hepáticos: Interrogue si presenta hepatitis, cirrosis hepática, etc. 17. Endocrinos: Interrogue si el paciente presenta diabetes, enfermedades de la tiroides, enfermedades de la glándula pituitaria, etc. 18. Óseos: Interrogue al paciente si presenta osteoporosis, artrosis, osteoartritis, escoliosis, etc. 19. Traumáticos: Historia de trauma y secuelas actuales (múltiples traumatismos pueden indicar discapacidad física y neurológica). 20. Prótesis: Interrogue si presenta prótesis en alguna parte de su cuerpo, brazos, piernas, etc. 21. Fiebre reumática: Interrogue si ha sufrido o sufre de esta enfermedad. 22. Gineco-obstétricos: Interrogar y escribir, FUR (fecha de última menstruación), GAP Corresponde al número de: Gestaciones (embarazos), Abortos, y Partos, así como los métodos anticonceptivos, procedimientos ginecológicos realizados (Legrados, histerectomía, pomeroy (ligadura de trompas), etc. 23. Tóxicos: Interrogar si ha presentado alguna intoxicación con algún medicamento o alimentos, y especifique en tiempo cuando fue (días, meses ó años). 24. Alérgicos: Interrogue y escriba si el paciente es alérgico a medicamentos, comida, sustancias que están en el ambiente, sustancias que entran en contacto con la piel, picaduras de insectos etc. 25. Venéreos: Interrogue y escriba si presenta o presentó alguna enfermedad de transmisión sexual (HIV, sífilis, hepatitis B (VH-B), Virus del papiloma, gonorrea, etc.) Otros: Interrogue si tiene alguna enfermedad no mencionada anteriormente, si presenta vacunas o algún hábito como fumar o ingerir bebidas alcohólicas.
Observaciones: Coloque el número según corresponda y realice un resumen de lo encontrado. De no ser necesario se deberá escribir NINGUNA.
Ejemplos : (24) Paciente refiere ser alérgico a las penicilinas. (1 ) Paciente refiere haber sido hospitalizado hace dos días por presentar aumento de la tensión arterial. (4 )Paciente refiere haber sufrido de un infarto hace 7 meses y estar tomando anticoagulantes orales.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Escriba las enfermedades que presenten o hayan presentado (padres, abuelos, hermanos, hijos o familiares más cercanos). Esta información nos puede orientar acerca de la posibilidad de que el paciente sufra
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cualquier enfermedad hereditaria. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer, enfermedades cardiovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (depresión, enfermedad bipolar) enfermedades genéticas, gota, hemofilia etc.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Escriba las enfermedades o patologías que el paciente ha heredado genéticamente (transmitida de generación en generación) como: diabetes, hemofilia, arterioesclerosis, reumatismo, enfermedades mentales, sida, anemia, cáncer, síndrome de Down etc.
Ejemplo: Padre vivo: diabético - Madre viva : sana - Hermanos vivos : sanos - Abuelo paterno : murió de infarto - Abuelo materno vivo: diabético - Abuela Paterna viva : sana - Abuela materna : murió cáncer de pulmón.
ANTECEDENTES PRENATALES Y NEONATALES: Escriba tipo de embarazo controlado o no, deseado o no, contagios y enfermedades de la madre. Si su nacimiento fue a término o prematuro, por vía vaginal o cesárea, situaciones de hipoxia, complicaciones durante el parto. Escriba si recuerda peso y talla al nacer, necesidad de incubadora y periodo ictérico etc., si el paciente no recuerda se debe escribir NO REPORTA.
ANTECEDENTES SOCIO-AMBIENTALES: Registre la composición familiar, las personas con quien vive, tipo de casa o habitación, lugar donde vive, zona rural o urbana, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, estrato socioeconómico.
ACTIVIDAD PRINCIPAL: Escriba su ocupación (en que trabaja) nivel de educación. Estudiante, empleado, independiente.
HORAS DEDICADAS AL TRABAJO: Escriba cuantas horas del día dedica a su actividad principal. RECREACIÓN: Escriba que realiza en su tiempo libre, deporte, afición ó hobby, pasatiempo preferido y cuantas veces la realiza a la semana.
FUENTE PRINCIPAL DE INGRESOS: Escriba que ó quien le proporciona el dinero para realizar sus actividades. Si es el mismo escriba un estimado del sueldo mensual.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA DENTAL: Explique qué piensa el paciente con respecto al problema odontológico que presenta. LE INTERESA AL PACIENTE SU TRATAMIENTO: Escriba la actitud que tiene su paciente respecto al plan de tratamiento.
APARIENCIA FISICA: Describa la fisionomía de su paciente, estatura, contextura física,
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- Padece de periodos largos de sentirse enfermo.
- Padece o ha padecido de alguna enfermedad de larga duración.
- Ha padecido de fiebre prolongada y no explicable.
- Ha padecido dolor de garganta prolongada y sin explicación.
- Tiene alguna dificultad al tragar.
- Padece de indigestión con frecuencia.
- Tiene grupo de ampollas en sus labios o en otras partes del cuerpo.
- Padece de algún dolor alrededor de los ojos y tiene dificultad de ver con claridad.
- Sangra mucho después de una lesión.
- Ha tenido pérdida de peso sin ninguna explicación.
- Ha tenido diarreas persistentes o sudoración nocturna.
- Se encuentra bajo tratamiento médico.
- Recibe medicamentos o drogas.
- Se encuentra bajo cuidados médicos especiales.
- Tiene algún proceso alérgico en curso.
- Se encuentra en embarazo.
- Tiene algún hábito.
- Tiene alguna herida que se le demore en cicatrizar.
- Tomó o recibió inyecciones de esteroides como cortisona.
- Recibe tratamiento con Rx, radio o cobalto.
Observaciones: Si marcó con ( SI ) algún ítem anterior explique brevemente lo informado por el paciente. De no ser necesario se deberá escribir NINGUNA.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Escriba en la casilla según corresponda: Peso: Escriba en kilogramos el peso de su paciente. Talla: Escriba en metros y centímetros la estatura de su paciente. IMC (Índice de masa corporal): Se obtiene aplicando la siguiente fórmula:
IMC= Peso T^2 Esta fórmula se debe realizar en la parte superior derecha de la hoja, y en el espacio correspondiente se bebe consignar el resultado y el diagnóstico encontrado así:
Menor de 18.5 Desnutrición Entre 18,6 y 20 Delgadez Entre 20 y 25 Normal Entre 25 y 28 Sobrepeso Más de 28 Obesidad
Grupo sanguíneo: especifique el grupo sanguíneo que presenta su paciente
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(A-B-O-AB).
RH: Escriba el factor RH que presenta su paciente (+ o -).
SIGNOS VITALES: Fecha en la que fueron tomados Tensión Arterial: Tome la tensión arterial de su paciente y escriba en esta casilla. (Normal 120/80) Frecuencia Respiratoria: Escriba el número de respiraciones que presenta su paciente por minuto. (Normal de 16 a 18 v/m mujeres y 12-20 v/ m hombres). Pulso: Se puede medir manualmente con los dedos índice y pulgar, se deben situar cerca de una arteria y presionarse suavemente contra una estructura firme. (Normal adultos entre 60-100 pulsaciones por minuto). Temperatura: Tome y escriba en la casilla la temperatura que posee su paciente. (Normal Oral: 37°C , Rectal 37,5 °C, Auxiliar: 36,5°C ). Peso Actual : En Kg Estatura : En cm
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Estado de ánimo, percepciones, funciones cognoscitivas, relaciones interpersonales: Escriba cual es el comportamiento de su paciente, la forma de reacción frente a las preguntas realizadas, la forma en que se desenvuelve durante la consulta. Interconsulta Psicológica: Marque con una ( X ) según la respuesta. Remitido a: En caso necesario y que requiera interconsulta con psicología. Actitud ante el tratamiento odontológico: Escriba la forma como se comporta el paciente durante la consulta como: colaborador, agresivo, introvertido, indiferente, histérico, depresivo, sabelotodo, indeciso, coqueto etc.
HIGIENE BUCODENTAL
Se asea los dientes: Marque con una ( X ) según la respuesta. Elementos usados para la higiene dental: Marque con una ( X ) en la casilla correspondiente dependiendo de la respuesta de su paciente si usa: Cepillo dental, dentífrico, hilo dental, palillos, antiséptico, otros (especifique cuales en la casilla de Observaciones). Frecuencia de cepillado diario: Escriba en el cuadro el número de veces que su paciente lo realiza en el día. Momento del día: Marque con una ( X) en la casilla que corresponda el momento del día en que su paciente realiza el cepillado: desayuno, almuerzo y comida. Observaciones: Si marcó con ( X ) algún ítem anterior explique brevemente lo
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Paciente Enfermo: Marcar con una ( X ) si el paciente presenta compromiso sistémico.
PATOLOGÍAS SISTÉMICAS: Especifique el tipo de enfermedad sistémica que posee el paciente. (Hipertenso, diabético etc.)
ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO: Especifique los factores.
- Sistémicos: Escriba de que manera específica en que pueden afectar el curso y éxito del tratamiento la presencia de la enfermedad sistémica o los medicamentos que su paciente le ha reportado en la entrevista previa.(eje, la alteración sistémica reportada es una hipertensión arterial y el paciente consume fármacos antihipertensivos lo cual aumenta el riesgo de xerostomía y la posible aparición de mucositis, estomatitis subprotésica etc). Si el paciente no presenta ningún antecedente de importancia escriba: el Paciente no reporta ningún antecedente sistémico que interfiera con el tratamiento odontológico a realizar. - Locales: Escriba de que manera específica en que pueden afectar al curso, éxito y longevidad de la restauración planeada la presencia de los factores locales que usted evidenció durante el exámen clínico, tales como: mala técnica de Higiene Oral, maloclusiones, apiñamientos, restauraciones desadaptadas y /o muy extensas, bruxismo, cálculos dentales supra y subgingivales, hábitos conductuales, ausencias dentales, perdidas de dimensión vertical, estado periodontal, relaciones corono-radiculares invertidas, tipo de dieta, perdida de soporte óseo, etc.
CONDUCTAS A SEGUIR: En este espacio debe establecer un plan de acción personalizado tendiente a disminuir al máximo los riesgos que puedan llevar al fracaso de su restauración, recuerde que es un ejercicio analítico y ajustado a cada paciente en particular y que se pretende con estas conductas mejorar el pronóstico de la misma y la salud del paciente.
Es posible que necesite realizar un anexo de “ promoción y protección específica” debido a que el espacio asignado dentro del cuerpo de la historia para este fin en algunos casos resulta insuficiente .intente diligenciar este segmento una vez haya realizado toda la valoración clínica y definido diagnósticos y plan de tratamiento.
DOCENTE RESPONSABLE: Se debe consignar la firma y sello del docente a cargo.
EXAMEN PERIODONTAL
ENCIAS: Debemos realizar un examen minucioso con respecto a la apariencia periodontal y escribirlo de forma clara, real y detallada por dientes, cuadrantes o sextantes según el caso.
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Color: Escribir el color que presenta la encía actualmente, si esta normal, su tono es rosa pálido o rosa coral pero debemos registrar, si existen pigmentaciones melánicas, enrojecimiento (especificar en qué zonas), lesiones blancas, rojo brillante o rojo purpureo etc. Aspecto: Una encía normal presenta un aspecto parecido al de la cascara de naranja, cuando presentan alguna alteración se tornan lisas y brillantes. Consistencia: Puede ser dura, firme y resilente o edematosa y blanda. Papilas: Podemos encontrar papilas piramidales o afiladas en anteriores y achatada en posteriores llenando los espacios interdentales. Por otra parte es posible encontrarla papilas agrandadas que invadan tejido coronal o atrofiadas que no llenen los espacios interdentales. Volumen: Adecuado o normal, y si esta aumentado agrandamiento ó hiperplasia, y especificar en qué zonas. En el caso de desdentados parciales y totales se debe describir el estado de la mucosa, es decir su consistencia móvil o firme, la profundidad del surco yugal (poco profundo o muy profundo), color (lesiones blancas, rojas), aspecto ( laceraciones por trauma de prótesis), tumefacciones, regularidades o irregularidades óseas consecuencia de exodoncia traumáticas o espículas óseas, defectos óseos por enfermedad periodontal.
EXAMEN GINGIVAL BÁSICO
Debemos escribir con una ( X ) o ( - ) según lo que encontremos en el paciente.
Aumento Volumen Gingival : Especificar las zonas donde se encuentre este aumento. Presencia de irritantes locales : Escribir si existen irritantes tales como placa blanda, ortodoncia, restos radiculares, apiñamiento, placa calcificada, obturaciones desadaptadas o desbordantes, prótesis desadaptadas o mal diseñadas etc. Sacos o bolsas periodontales: Escribir el diente donde se encuentra la bolsa periodontal. Coloración anormal : escribir la zona o dientes. Gingivorragia: escribir los dientes que presenten hemorragias. Retracciones: escribir los dientes que presenten retracciones. Cambio de textura : especificar la zona que presenta la patología. Fístula: escribir el lugar donde se presenta la patología. Festones: describir si existe algún cambio en la integridad del margen gingival y en qué lugar. Halitosis : escribir si el paciente presenta mal aliento y posible causa. Otros : escribir algún factor no especificado anteriormente.
Observaciones: Si marcó con (X) algún ítem anterior explique brevemente lo encontrado en el paciente. De no ser necesario se deberá escribir NINGUNA
FACTORES ETIOLÓGICOS
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Hallazgos Ausentes Analice juego periapical y registtre en el periodontograma Diente Ausente Sombrear diente NEGRO
Malposiciones dentarias Rotaciones: Con flecha Indicando el sentido NEGRO
Inclinaciones: Con flecha Indicando el sentido NEGRO Diastemas: Con flecha horizontal NEGRO Intrusion - extrusion: Flecha vertical Indicando el sentido
NEGRO
Margen Gingival y Papilas Línea en margen superior e inferior LÍNEA ROJA
Profundidad del Surco Normal : 0-2mm V-P-L 3mm. Papilas Mayor a 3 mm se sombrea de negro (Bolsa verdadera)
AZUL
Sangrado Hemorragia al sondeo PUNTO ROJO Exudado Purulento Señale el trayecto purulento AMARILLO
Línea Mucogingival Dibuje entre mucosa y encía insertada VERDE
Furcación Dibuje la zona sinuosa (lesión furcal) NEGRO
Movilidad Grado I = Movilidad entre 0,2 y 1mm en sentido horizontal Grado II= Movilidad en sentido horizontal >1mm Grado III = Movilidad en sentido horizontal y Vertical (intrusion y extrusion) Obturaciones Adaptada no metalica, dibuje la obturacion VERDE
Obturaciones Adaptada metalica, dibuje la obturacion AZUL
Sellantes Dibujar la superficie AMARILLO
Obturaciones Desbordantes, Defectuosas o Recurrentes
Se dibuja la obturacion con halo negro NEGRO
Caries Dibujar el área afectada NEGRO
Empaquetamiento de Comida
Señala con una flecha NEGRO
Prótesis Fija Señale la zona edentula con líneas oblicuas AZUL
Prótesis Removible Señale con barra los sitios de la prótesis y sombrear las raices de negro
AZUL
Fasetas de desgaste Señale con un ovalo vacio sobre la zona de desgaste
NEGRO
Sobre - Erupciones Con flecha indicando el sentido de esta NEGRO
Aparatos Ortodónticos Dibuje la estructura que predisponga al acumulo de placa
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Hallazgos radiográficos Analice Juego periapical Exodóncia Indicada ( X ) ROJA Endodóncia Indicada Dibujar Obturación NEGRO Endodóncia Realizada Dibujar Obturación ROJA Diente Incluido Según radiografía dibuje la posición del diente NEGRO
VALORES DE SONDAJE
Para la toma y registro de los valores de sondaje, se deben tener en cuenta tres medidas: La profundidad del surco gingival (bolsa), el margen gingival (retracción) y el nivel de inserción.
1. SURCO O BOLSA: Se realiza con sonda periodontal calibrada y se mide desde el borde del margen gingival hasta el fondo del surco gingival (epitelio de unión). Tenga en cuenta que no debe realizar presión excesiva y que la sonda debe ingresar al surco siguiendo la dirección del eje longitudinal del diente, generando una leve isquemia pero sin provocar dolor. Evite ingresar la sonda inclinada. Recorra el surco gingival con la sonda de forma intermitente por toda la circunferencia del diente y registre en el periodontograma 6 valores: tres vestibulares: mesial, central, distal y tres palatinos o linguales: mesial, central y distal. 2. MARGEN O RETRACCIÓN: Para hallar la medida del margen es importante considerar que éste puede estar coronal a la línea amelo cementaria (LAC) es decir estar normal o con algún grado de inflamación o agrandamiento o por el contrario puede estar apical a la misma, caso en el cual se hablará de retracción gingival y en donde la (LAC) estará expuesta. En el primer caso se puede localizar la (LAC) con la punta de un explorador dentro del surco y posteriormente medir con la sonda calibrada levemente inclinada desde la (LAC) hasta el borde del margen gingival (ésta medida se consigna en el periodontográma en números arábigos positivos, eje; 1,2,3 etc). En el segundo caso será mas simple debido a que la línea amelocementaria es visible y se medirá hacia apical hasta donde esté el borde del margen gingival ( ésta medida ser consignará en el periodontográma en forma negativa, eje; -1,-2,-3, etc). se deben registrar 6 valores por diente; tres vestibulares y tres palatinos o linguales, así como se realizó en el caso del fondo del surco. 3. NIVEL DE INSERCIÓN: Este valor es la distancia existente entre la línea amelo cementaría y el fondo del surco gingival, en otras palabras es la cantidad de perdida de inserción periodontal. La manera más práctica de hallar este valor es:
a) Restándole al valor del fondo del surco, el valor del margen o retracción cuando los dos valores son positivos;
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hemorragia gingival. Además existe cálculo supragingival o subgingival, márgenes defectuosos, o ambos. En estos pacientes se debe eliminar el cálculo y la placa supragingival y subgingival, y corregir los márgenes defectuosos si existen. Se debe enseñar técnicas de higiene oral personalizadas para cada paciente. Calificación 3: En el surco más profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra parcialmente sumergida. Esta situación indica una profundidad al sondaje mayor a 3.5 mm. Además existe sangrado y/o características patológicas. Se debe realizar diagnóstico periodontal completo y plan de tratamiento individualizado. Calificación 4: En el surco más profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra totalmente sumergida, lo cual indica una profundidad de más de 5.5 mm. En estos pacientes se debe realizar un periodontograma completo, valoración de movilidad dentaria, lesión de furca, alteración mucogingival o recesión gingival, diagnóstico y plan de tratamiento periodontal completo. *Calificación : Coloque un asterisco junto al número de calificación, si en el sextante e mayor a 3.5 mm.
EXAMEN CLíNICO DENTAL ODONTOGRÁMA
Registre gráficamente y de acuerdo a las convenciones anexas al odontograma los hallazgos clínicos de cada diente, recuerde no es un COP, el examen corresponde a la carta dental. Registre con palabras completas y en forma clara incluyendo las superficies involucradas en la casilla correspondiente a cada diente los hallazgos clínicos del examen dental, (tipos de caries, tipo de restauraciones, malposiciones dentales, fracturas, lesiones cervicales, rotaciones etc.)
Lesiones Cervicales: Abfracción: Líneas de fractura por trauma oclusal que produce perdida de tejido en el cuello del diente en forma de cuña. Erosión: Lesiones producidas por sustancias químicas Abrasión: Es el desgaste mecánico (cepillado).
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Será necesario elaborar un anexo en el cual se interpretan, describen y consignan en términos de radiolucidez o radiopacidad a la vez que se relacionan con la presencia de
restauraciones, rasgos anatómicos o patologías existentes. ( Zona radio….. compatible con…).
JUEGO PERIAPICAL Ausente: si el diente no está presente. Corona: debemos registrar la descripción por tercios. Observar cómo se encuentra
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la cámara pulpar, los cuernos pulpares (tamaño). Raíz: realice la descripción por tercios, observar su forma si presenta fusión, número de raíces y conductos, grado de desarrollo radicular. Periápice: Escriba si presenta algún tipo de lesión periapical, coloque su ubicación, tamaño (mida con un dentímetro), forma (en forma de pera, redonda etc.), si es unilocular o multilocular, borde de la lesión (circunscrita, contínua ó irregular) y si presenta alguna asociación a un diente específico o a los dientes vecinos. Periodonto: Escriba como se observan los tejidos que rodean el diente, Ligamento periodontal (continuo, discontinúo, aumentado, disminuido) hueso alveolar (escriba si se observa perdida ósea horizontal o vertical) especificando la zona (mesial ó distal). Especificar si hay alguna alteración en tamaño, forma y número
PANORÁMICA Describir estructuras anatómicas que aparecen en la radiografía en su normalidad y cuando hay alguna alteración :
- Piso de fosas nasales
- Paladar duro
- Cavidad glenoidea
- Cóndilos articulares
- Senos maxilares
- Conducto dentario inferior
- Rama, cuerpo y ángulo del maxilar inferior
- Agujero nasopalatino
- Líneas oblicua externa , interna
- Apofisis Geni
- Agujero del Nervio mentonero
- En zonas desdentadas, estado de rebordes alveolares
- Continuidad de cortical ósea.
ANÁLISIS DE OCLUSIÓN Y ARTICULACIÓN
TEMPORO-MANDIBULAR (ATM)
Marque con una (X) la que corresponda , registre en milímetros el hallazgo encontrado y los dientes involucrados.
1. CRANEOMANDIBULAR:
ANÁLISIS TRANSVERSAL
Mordida cruzada posterior (Fig. N°1): es cuando las cúspides vestibulares de los
premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. Una mordida
cruzada posterior puede afectar a:
o Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral.
