Nombre:
Historia:
Edad:
COLPOSCOPIA ( Acético 5%)
SATISFACTORIA
NO SATISFACTORIA
COLPOSCOPIA
Descripción:________________________________________________________________
NORMAL
CAMBIOS MENORES CAMBIOS MAYORES*
Epitelio Acetoblanco: Tenue ❍ Denso* ❍
Que aparece rápido y desaparece lento. Blanco Ostráceo.*
Cambio acetoblanco débil, que aparece TARDE y desaparec pronto
Glandular: Acetoblanco denso sobre epitelio columnar*
Imagen de blanco sobre blanco (borde interno)*
Mosaico: Fino ❍ Grueso* ❍
Mosaico ancho con losetas de diferentes tamaños*
Punteado: Fino ❍ Grueso *❍
Vasos atípicos*:
Stops ❍ Horquilla ❍ Brusco cambio ❍ Sacacorchos ❍
Vasos de distinto calibre ❍ Dilataciones ❍
Sugestiva de CARCINOMA INVASIVO:
Ulceración ❍ Otro ❍:
LUGOL (Test Schiller):
IODOPOSITIVO
IODO PARCIALMENTE NEGATIVO (Positividad débil, parcialmente moteado)
IODO NEGATIVO (Amarillo moztaza sobre epitelio acetoblanco)*
Acético: ______________________________________________
Lugol: ______________________________________________
Color
Blanca
Pigmentada
Roja
Localización
Area mucosa
Area pilosa
Topografia
Unifocal
Multifocal
Superficie
Sobreelevada
Plana
Micropapilar
Patrón vascular
Ausente
Moteado
Mosaico
Vasos atípicos
* Lesiones compatibles con CAMBIOS MAYORES Diseño: Dr.M.Gorostidi
Informe Colpóscopico Dr.
Fecha:
Apellidos:
Localización:
___________
Extensión:
___________
<25%
25-50%
50-75%
>75%
Control por:
I. Localizada en el ectocérvix, totalmente visible.
II. Con un componente endocervical totalmente visible.
III. Con un componente endocervical NO totalmente visible.
Toma BIOPSIA
SI ❍ NO ❍
Localización:___________
Bordes: ❍ Irregular ❍ Regular
Situación: ❍ Central ❍ Periférica
Elevación: ❍ Plano ❍ Sobreelevado
VAGINOSCOPIA
VULVOSCOPIA
Toma Biopsia
❍ SI
❍NO
Localización:
___________
LESIONES PERIANALES
Toma Biopsia
❍ SI
❍NO
Localización:____________
Descripción:____________________