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Historia clinica de trastorno bipolar
Tipo: Apuntes
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Nombre: A G Z Género: Femenino Edad: 30 años Ocupación: Secretaria Lugar y fecha de nacimiento: Laredo, Tamaulipas. 16/Octubre/ 1991 Dirección: Calle Alemán #158 Col. Independencia entre Callejón de la Palma. Teléfono: 8991248504 Estado civil: Soltera Religión: Católica Fecha: 07 /Mayo/2021 Hora: 11:30AM
2. MOTIVO DE CONSULTA: A lo largo del día siento que tengo cambios emocionales, en los que me siento llena de ánimo y fuerza, capaz de hacer todo y en otras solo quiero acostarme en la cama y llorar” sic. 3. PADECIMIENTO ACTUAL: I nició hace 3 años, la paciente refiere que empezó decaída después de que fue despedida en tres ocasiones diferentes y se sentía deprimida, así como culpable porque se consideraba un fracaso en el aspecto laboral “Me siento triste y con sentimiento de fracaso, porque siento que no soy suficiente para conservar un trabajo” sic. Menciona que en ocasiones no duerme pero que eso le ayudaba a sentirse muy bien, “Al dormir poco empezaba a tener una gran cantidad de pensamientos e ideas” sic paciente. Ella recientemente terminó con su novio con el que se fue a vivir durante un corto periodo a su departamento ya que este no la toleraba en esos momentos en que no dormía y tenía muchas ideas, e incluso llegaron a tener en una noche una fuerte discusión en la cual ella sacó sus cosas y regresó a su casa donde lloró toda la noche. “Casi todos los días de la semana no puedo dormir y durante el día no puedo estar tranquila, pero me siento bien y muy activa e incluso empecé a escribir una novela a pesar de que tengo problemas más grandes como el no tener trabajo “sic del paciente. 4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre: 63 años aparentemente sana Padre:65 años aparentemente sano Enfermedades crónico-degenerativas: negadas. Malformaciones congénitas: negados Alérgicos: carne de cerdo. Contacto con enfermedades infecciosas: negados 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades previas negadas; Antecedentes traumatológicos, quirúrgico y transfusiones negadas. Alergias: Ninguna. 6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Casa propia de dos pisos, paredes y techo de block, 4 habitaciones, 1 baño y medio, ventilación e iluminación adecuada. Habitan 3 personas. Duerme 4 horas al día. Cuenta con todos los servicios públicos. Recolección de basura 1 veces por semana. Zoonosis: Niega
a) Lugar que ocupa en la familia y nivel socioeconómico-cultural No tiene hermanos y vive solo en su casa y pertenece a clase social media. b) Características de los integrantes de la familia y relación del usuario con cada uno de ellos Padre, tiene recuerdos buenos de la niñez, la comprendía y la escuchaba con sus problemas, refiere que siempre ha sido un ejemplo para ella, pocas veces han tenido discusiones fuertes. Madre: Siempre se han comunicado todo desde la niñez, recuerda cocinar con ella desde muy chica y ayudarle con los deberes del hogar, piensa que es una gran mama y que le gustaría tener una familia como la que su mama tiene. Aunque de meses pasados hacia acá se han distanciado por los cambios emocionales de la paciente.
9. EXAMEN MENTAL Paciente femenino con edad aparente mayor a la cronológica ingresa por su propia mano, de estatura alta, de complexión endomórfica, con fascies de desesperación y ojeras muy pronunciadas, que tropieza al caminar, habla acelerada y balbucea en ocasiones, con agitación que no le permite estar sentada, moviendo mucho las piernas, se ve que muerde sus uñas y se la pasa caminando de un lado a otro en el consultorio; presenta una adecuada higiene personal normal; a la entrevista se muestra poco cooperadora, menciona que ¨debería estar buscando un nuevo trabajo”sic y que no debería estar ahí, es educada con el entrevistador pero se ve muy inconforme al estar ahí, se encuentra orientada en tiempo, lugar y persona 10. EXAMEN FISICO Peso: 55 Talla: 1. 60 TA: 130/80 FC: 78 FR: 14 Temp: 36. Cabeza: Normocéfalo, simétrico, sin hundimientos craneales/exostosis, sin alteraciones cutáneas/óseas/vasculares Cuello: Simétrico, longitud y anchura adecuada, sin ingurgitación yugular, móvil, sin adenopatías palpables (región parotídea, submaxilar, sublingual, región supra e infra clavicular, región de la nuca y columna cervical (superficial y profundo), movilidad normal de cartílagos laríngeos a la deglución y palpación. Tórax: Normolíneo, simétrico, buena coloración de piel, sin anormalidades cutáneas, sin adenopatías palpables. Abdomen:
