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Modelo de historia clinica medicina ³ ano
Tipo: Resúmenes
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Nombre: Juan Zambrana Perez Edad: 30 años Género: Masculino Fecha de nacimiento: 16/01/ Procedencia: Paracaya-Cochabamba Residencia-Domicilio: Paracaya -Calle Santa Fe # Estado civil: Soltero Raza-etnia: Mestizo Grado de instrucción: Bachiller Religión: Católico Ocupación: Trabajador de fabrica 2.- FUENTE DE LA INFORMACIÓN: Mismo paciente, buena confiabilidad. 3.- MOTIVO DE CONSULTA: tos y dificultad para respirar 4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente acude por presentar una crisis de tos seca debido a que laboró como durante 3 semanas en contacto con polvos y uso de guantes de látex 7 horas diarias; en ese periodo presentó la crisis por primera vez, por lo que abandonó dicho trabajo. El padecimiento actual lo inició con odinofagia, sibilancias y disnea, atendido en un Servicio de Urgencias durante un día, egresado con salbutamol inhalado y prednisona; sin embargo, persistió con síntomas diariamente en forma continua. El paciente presentó una crisis muy grave que ameritó intubación orotraqueal en el mismo mes; una vez resuelta ésta, persistió con síntomas, por lo que reingresó a urgencias en múltiples ocasiones durante el mismo mes. ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades de la niñez: No recuerda. Enfermedades de la adolescencia: Refiere haberse enfermado de varicela, resfriado común, gastroenteritis. Enfermedad de adulto: Refiere haberse enfermado ocasionalmente de resfriado común y gastroenteritis. Obesidad: no refiere TBC: no refiere HTA: no refiere Diabetes: no refiere Chagas: no refiere ETS: no refiere Hospitalizaciones: no refiere Alergias: no refiere Transfusiones: no refiere Trasplantes: no refiere ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Vacunas: cuenta con todas las vacunas Grupo sanguíneo: O Rh+ Vivienda: Cuenta con tres dormitorios, una sala, un comedor, una cocina y un baño. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe, pasando el carro de basura diariamente. El ingreso económico es aportado por el propio paciente quien trabaja como comerciante ambulante. No cría animales.
DISNEA DE ESFUERZO: si refiere ORTOPNEA: si refiere TOS: si refiere EXPECTORACIÓN: no refiere HEMOPTISIS: no refiere HIPERTENSIÓN ARTERIAL: no refiere VARICES: no refiere EDEMA: no refiere
NAUSEAS: no refiere VOMITOS: no refiere HEMATEMESIS: no refiere DISFAGIA: no refiere REGURGITACIONES: no refiere SIALORREA: no refiere HEMORROIDES: no refiere MELENAS: no refiere CONSTIPACION: no refiere DIARREA: no refiere ACIDEZ: no refiere
POLIURIA: no refiere OLIGURIA: no refiere NICTURIA: no refiere DISURIA: no refiere URGENCIA MICCIONAL: no refiere INCONTINENCIA: no refiere HEMATURIA: no refiere CÁLCULOS: no refiere SECRECIONES: no refiere
DOLORES EN EXTREMIDADES: no refiere
DOLORES EN LA ESPALDA: no refiere DOLORES EN EL CUELLO: no refiere ARTRALGIAS: no refiere FLUXIONES: no refiere CREPITACIONES: no refiere RIGIDEZ: no refiere
BOCIO: no refiere TEMBLOR FINO: no refiere INTOLERANCIA AL FRÍO O CALOR: no refiere CAMBIO DE VOZ: no refiere SEQUEDAD EN LA PIEL: no refiere POLIFAGIA: no refiere POLIURIA: no refiere POLIDIPSIA: no refiere CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN PILOSA (HIRSUTISMO): no refiere Piel y Anexos: No refiere palidez ni cianosis pero cambio de coloración de piel a un tono oscuro. Linfáticos: No refiere adenomegalias ni obstrucción linfática. Cabeza: No refiere cefalea, mareos ni vértigos, no refiere traumatismo alguno. Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algún mal de la visión, ni usa lentes, no refiere fotofobia. Oídos: No refiere acúfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia. Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encías, ni glositis, no refiere odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prótesis en los dientes, ni haber tenido algún absceso. EXAMEN FÍSICO
