Historia clínica resumen para comprender, Apuntes de Semiología

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DR. MANUEL ANTONIO TORREGROZA PALACIO - juLio/ 2022 HISTORIA CLINICA DEFINICION: Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente (actual y pasada), los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en suatención. ENCABEZADO: Fecha y hora de elaboración de la historia clínica. Lugar de realización. Fecha y hora de ingreso. Número de historia clínica. Nombre del registrador. napa 1 ANAMNESIS: A. DATOS DE FILIACION Nombres y apellidos completos: importante para la identificación del paciente eincrementar el vínculo de la relación médico — paciente. Documento de identidad Edad: Es importante para: a. Determinar dosis del medicamento (suspensión o jarabe en niños, capsulas o tabletas en adultos). A través del peso conociendo la edad del niño se puede determinar la dosisdel medicamento. Prevalencia de las enfermedades: por ejemplo, en la infancia y adolescencia predominan las enfermedades agudas e inflamatorias (hepatitis, amigdalitis, parotiditis), en la edad adulta es común las enfermedades metabólicas (diabetes, litiasis renal o biliar), y las enfermedades profesionales. En la vejez son comunes o frecuentes los tumores malignos, enfermedades vasculares atróficas, artropatías. Importante para establecer la concordancia con la edad aparente. Grupo étnico o raza: es importante por la susceptibilidad o resistencia a cierta patología. Por ejemplo, la raza negra es más susceptible a la anemia falciforme, pero es resistente a lamalaria y a las cardiopatías congénitas. En la raza blanca es más frecuente la anemia hemolítica y el cáncer de piel. Sexo: es importante para determinar la prevalencia de enfermedades por ejemplo en el hombre es más frecuente litiasis renal, cirrosis hepática, orquitis, epididimitis y en la mujer lupus eritematoso diseminado, litiasis biliar, crisis emocional, bocio. DATOS PERSONALES Escolaridad: primaria completa: si curso hasta Sto de primaria primaria incompleta: no logró terminar su primaria secundaria completa: si curso hasta once grado (6to bachillerato) secundaria incompleta: no logró terminar la secundaria estudios intermedios (técnico o tecnólogo) estudios superiores: ingreso a la universidad y logró terminar sus estudiosuniversitarios (profesional).