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UNIVERSIDAD DE BOYACA
E.S.E. SANTIAGO DE TUNJA
HISTORIA CLÍNICA
FECHA: 24/03/20 HORA: 16:00 horas HABITACIÓN: 309
- ANAMNESIS DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Maria Carmen Hunza Duarte Edad: 49 años Grupo sanguíneo: A RH: + Fecha de nacimiento: 02/03/ Tipo y número de documento: C.C 4234898 Género: Femenino Estado civil: Casada Ocupación: Ingeniera de sistemas Lugar de origen: Tunja Lugar de procedencia: Tunja Lugar de residencia: Tunja Teléfono: 3237654898 Acompañante: Esposo Número de hijos: 3 Calidad de la información: 99% Fecha de ingreso: 24/03/ MOTIVO DE CONSULTA “Tengo fatiga y debilidad en los músculos” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina consulta por un cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en: malestar general, mialgias, sensación de cansancio que no está asociado a una actividad física. La paciente refiere que estos síntomas se acompañan de sudoración. Además, refiere que en el último mes ha presentado un cuadro de disnea en reposo, acompañada de adinamia posterior a cualquier actividad física. Entre otros síntomas asociados, la paciente manifiesta pérdida de cabello, pérdida de peso con aumento de apetito, intolerancia al calor y evacuaciones intestinales frecuentes. La paciente niega fiebre y otros síntomas asociados. Paciente se encuentra sintomática en el momento de la valoración clínica. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Adinamia (+) Anorexia (+) Astenia () Anemia (-) Malestar (+) Aumento de peso (-) Tendencia a Sangrar (-) Debilidad (+) Diaforesis (+) Escalofrío (-) Fatiga (+) Fiebre (-) Inapetencia (-) Insomnio (+) Pérdida de peso (+) Somnolencia (-) Cabeza: Cefalea (-) Traumas craneales (-) Alopecia (+) Masas (-) Ojos: Disminución de agudeza visual (+) Uso de Gafas (+) Dolor Ocular (-) Amaurosis (-) Congestión Ocular (+) Exoftalmos (+) Oído: Normal Nariz: Mucosa normal, anatomía normal. Boca: Mucosa normal, aspecto bucal normal. Presenta algunas caries en primer y segundo molar superior. Garganta: Mucosa normal Cuello: Dolor en área tiroidea (-) Masas (+) Variación en tamaño de tiroides (+) Cardio-respiratorio: Disnea (+) Disnea paroxística nocturna (+) Taquicardia (+) Gastrointestinal: Anorexia (+) Diarrea (+) Genitourinario: Normal, no presenta anuria u otra manifestación. Endocrino: Hiperhidrosis (-) Hipertiroidismo (+) Osteomuscular: Cansancio (+) Cojera (+) Sin otros síntomas. Piel y anexos: Alopecia (+) Sin otros síntomas. Sistema nervioso: Temblores (+) Sin ningún otro síntoma asociado. Psiquiátricos: Normal. ANTECEDENTES PERSONALES o Patológicos: Hipertensión diagnosticada hace 2 años. o Farmacológicos: Hidroclorotiazida (25mg/día). o Hospitalarios: hospitalización por fractura de fémur hace 12 años. o Traumatismos: Fractura de fémur izquierdo hace 12 años por accidente automovilístico. o Enfermedades de la infancia: no refiere o Quirúrgicos: placa de fijación ósea para fractura de fémur. o Toxico alérgicos: no refiere
1953 Juan Aurelio Hunza 66 1955 Diana marina Duarte 64 1955 Maria Carmen Hunza- Duarte 65 1970 Juan Miguel Miranda (Suarez) 49 1998 Camilo Andres Miranda (Duarte) 21 2000 Emilio Francisco Miranda (Duarte) 19 2002 Maria Camila Miranda (Duarte) 17 1933 Aurelio Andres Hunza 86 1935 Maria Flor Pava 84 1931 - 2012 Facundo Ignasio Duarte 81 1935 - 2015 Flor Angela Guzman 79 APGAR FAMILIAR
FUNCIÓN Nunc a Casi nunca Algunas veces Casi siempre Siempr e Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad
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Me satisface la participación que mi familia brinda y permite
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Me satisface cómo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades
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Me satisface cómo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor
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Me satisface cómo compartimos en familia: el tiempo para estar juntos, los espacios en la casa, el dinero.
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RESULTADO: 19 Puntos. La paciente tiene una función familiar normal. EXÁMEN FÍSICO: APARIENCIA GENERAL: Concordancia entre la edad cronológica y edad aparente. Orientada en tiempo, espacio y persona. Se observa nerviosa, agitada e inquieta. La contextura muscular disminuida, estado nutricional deficiente. En su lecho familiar, ocupa el rol de madre. Estado psicológico normal y presenta alteración mínima de la marcha. SIGNOS VITALES Temperatura: 36,2°C Frecuencia cardiaca: 110lat/min Frecuencia respiratoria: 22 rpm. Tensión arterial : 140/ Saturación O2: 95%
A La Palpación: órganos abdominales normales, sin presencia de tumores o masas abdominales. EXTREMIDADES Se observa la piel tibia, húmeda, debilidad muscular proximal, ligero temblor en miembro superior e hiperreflexia. Sin eritemas. Presencia de mixedema pretibial. Cicatriz en muslo del miembro inferior izquierdo debido a la intervención quirúrgica mencionada. OSTEOARTICULAR No presenta dolor a la palpación y/o exploración de las articulaciones. No presenta deformaciones ni puntos dolorosos. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO Mialgias Adinamia Debilidad Fatiga Diaforesis Disnea Taquicardia Alopecia Pérdida de peso Evacuaciones frecuentes Disminución de la agudeza visual Congestión ocular Exoftalmos Temblor DIAGNOSTICO SINDROMATICO Sindrome osteomuscular (fatiga, debilidad, cojera) Sindrome cardiorrespiratorio (disnea, taquicardia) Sindrome endocrinológico (diaforesis, hipertiroidismo, bocio grado 1ª) Sindrome ocular (Exoftalmos, disminución de la agudeza visual) Sindrome de pérdida gastrointestinal (náuseas, evacuaciones frecuentes) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Enfermedad de Graves Bocio multinodular tóxico Enfermedad cardiaca Hipertensión
DISCUSIÓN DIAGNOSTICA
Ante el desarrollo de la evaluación semiológica del paciente posiblemente presente una enfermedad de Graves ya que esta enfermedad está asociada a nerviosismo, irritabilidad, intolerancia al calor, sudoración excesiva, palpitaciones, fatiga y debilidad, pérdida de peso con aumento del apetito, evacuaciones intestinales frecuentes y oligomenorrea. Además, los pacientes se observan nerviosos, agitados e inquietos y la tiroides suele tener un crecimiento difuso hasta dos o tres veces su tamaño normal. En cuanto al bocio multinodular tóxico, el paciente por lo general es anciano y puede presentar fibrilación auricular o palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o pérdida de peso, normalmente estos pacientes tienen antecedentes de exposición al yodo, a medios de contraste o de otras fuentes que lo pueden desencadenar. Hipertensión, debido a que la TA se encuentra en 140/95 lo que es sugestivo de tensión alta, y por sus antecedentes familiares y personales presenta hipertensión arterial, aunque posteriormente se deben realizar las pruebas confirmatorias. Presentado por: Jonnathan Stive Velandia Goyeneche Código: 66417124
