Historia Clínica Psiquiátrica
Generalidades
- Documento privado y obligatorio.
- Solo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.
Es de carácter personal en intransferible.
- La descripción cronológica de los hechos brinda un mejor entendimiento del inicio de la enfermedad y
factores asociados.
- Registra las condiciones de salud del paciente, antecedentes, actos médicos y demás procedimientos
realizados.
Partes de la Historia Clínica Psiquiátrica
1. Identificación.
Fecha y hora de atención.
Edad.
Origen.
Procedencia.
Escolaridad.
Estado civil.
Religión.
Fuente de información.
Grado de confiabilidad.
Los mismos factores que se evalúan en una historia clínica normal.
2. Motivo de consulta.
Motivo que genera la necesidad de atención. En los términos del paciente o acompañante.
3. Enfermedad actual.
1. Descripción detallada de los síntomas, aparición, duración, severidad, frecuencia y periodicidad.
2. Inicio súbito o progresivo.
3. Curso: continuo, intermitente, recurrente.
4. Factores precipitantes, exacerbantes y atenuantes.
5. Diagnóstico y tratamientos previos.
4. Antecedentes personales.
a. Patológicos
b. Traumáticos
c. Quirúrgicos
d. Tóxicos
e. Farmacológicos
f. Hospitalizaciones.
g. Gineco/obstétricos.
h. Alérgicos.
5. Antecedentes familiares.
6. Revisión de síntomas por sistemas.
7. Historia personal.
