¡Descarga Historia Clínica Pediátrica: Retraso en el Desarrollo Psicomotor y Síndrome Febril y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Pediatría solo en Docsity!
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
ANAMNESIS
Fecha de elaboración: 08/10/24 Hora: 10:20 am FILIACIÓN: Apellidos y Nombres: Blas Bocanegra Aliss Fecha de nacimiento: 01/07/ Edad: 2 años 3 meses Sexo: Femenino Dirección: Caserío Víctor Raúl – Carabamba – Julcán Informante y parentesco : Rosmery Bocanegra Neira – madre MOLESTIA PRINCIPAL: Fiebre alta ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 8 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Paciente mujer de 2 años 3 meses de edad con retraso del desarrollo psicomotor, antecedente de 2 episodios convulsivos. 2 D.A.I.: Presento fiebre de 38°C a las 6 pm de forma intermitente, 5 veces al día, acompañada de nauseas, hiporexia, sueño, malestar general, sin vómitos. La madre acude a la farmacia donde le recomiendan darle ibuprofeno vía oral, 5 mL cada 8 horas, también se le aplico paños fríos disminuyéndole la fiebre momentáneamente. 1 D.A.I.: Después de pasar por su terapia física y de lenguaje vuelve a pasar por un episodio de fiebre recomendándole que pase por consulta externa donde registra una temperatura de 38°C y le recetaron paracetamol jarabe, vía oral, 5 mL c8/h. La
sintomatología persiste, la fiebre incrementa en frecuencia 8 veces al día por lo que acude a emergencia donde se le administra Paracetamol 3.5 mg vía oral condicional a la fiebre. No presenta otra sintomatología. D.I.: La fiebre persiste sin disminuir a pesar de la administración de los antipiréticos y los cuidados en casa acudiendo nuevamente a emergencia internándose con 39.6°C aplicándole metamizol inyectable 1 g/2mL más baño. Continúa episodio de fiebre y le colocan metamizol por vía endovenosa cada 8 horas, sueño persistente, hipotónico. Se realiza exámenes de laboratorio con los siguientes resultados: hemoglobina 8.83 g/dL, plaquetas 551800 / mm^3 , hemograma con leucocitosis (29024/mm^3 ), procalcitonina elevada (4,4 ng/mL). Refiere también que la muestra de orina tenía un color oscuro de mal olor. Urocultivo: E.coli (+) No refiere antibiograma Cuenta con electro encefalograma realizado en el mes de agosto; se observaron los siguientes datos: Ritmo base: arrítmico, voltaje bajo, asimétrico y asincrónico, presencia de ondas delta polimórficas. Actividad epileptiforme: ondas lentas en forma de punta generalizadas repetitivas de menos de 1 segundo de duración. (actividad eléctrica anormal) Sueño: espontaneo fase II FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Conservada (lactancia) Orina: 3 – 4 veces al día, color amarillo claro Deposición: Blandas 2 veces al día sin presencia de moco y sangre Sueño: Aumentado ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES Edad materna: 39 años
● Motor fino: movimiento de pinza al año. ● Lenguaje: A los 2 años dice mamá y papá. ● Personal social: No fija la mirada, no sonrisa social. ● Rendimiento escolar: No aplica ANTECEDENTES PATOLÓGICOS A los 4 meses se interna en Hospital de Julcán por 7 días por presentar cuadro de bronconeumonía, convulsión febril. Le colocaron oxigeno más medicamentos, alergia a la penicilina, dándole jarabe que no recuerda. Después del alta empieza a inclinar la cabeza hacia atrás. A partir d la fecha empezó a adelgazar. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: Edad: 39 G. Inst.: 2DO Secundaria Ocupación: ama de casa Enfermedades: Ninguna Padre: Edad: 45 G. Inst.: secundaria completa Ocupación: agricultor Enfermedades: Ninguna Hermanos (4): 3 hermanos mayores sin patologías, 1 hermano con retraso de desarrollo motor SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Se alimenta de lo que tienen, dependen de los ingresos del padre, ingreso S/. mensual, cuentan con SIS Vivienda: Propia (x) Alquilada ( ) Material: adobe Nª Habitaciones: 4. Nª de personas: 4. Servicios básicos: Agua potable SI (x) NO ( ) Desagüe SI ( ) NO (x) pozo ciego Luz eléctrica: SI ( x ) NO ( )
Crianza de animales: 2 huachos. ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO: Contacto con enfermos: SI ( ) NO (X) Contacto con animales: SI ( ) NO (X) Viajes: SI ( ) NO (X) EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES: Tº: 36, 7 °C (36, 5 – 37, 5 °C) FC: 125 lpm (80 – 130 lpm) FR: 28 rpm (20 – 40 rpm) Sat O 2 : 98% 2. SOMATOMETRÍA: Peso: 8Kg (Peso promedio = 12,4 Kg) Talla: 80 cm (Talla promedio = 86 cm) Perímetro Cefálico: 46 cm (Promedio = 49,6 cm) IMC: 12,5 (Promedio = 16, 77) P/T: <P5 T/E: <P 3. APRECIACIÓN GENERAL : REG, REH, REN, ventilado espontáneamente, afebril, despierta. 4. PIEL Y ANEXOS: Piel: Normotermica , palidez ++/+++, llenado capilar <2” Cabello: Color negro con implantación normal Uñas: Color rosadas, grosor normal 5. TCSC: Sin presencia de edemas. 6. LINFÁTICOS: No adenopatías visibles, ni palpables 7. CABEZA: ● Cráneo: Normocéfalo Cara:
● Auscultación: MV pasa en ACP, no rales.
11. CARDIOVASCULAR: Corazón: ● Inspección: No se observa choque de punta. ● Palpación: Latido palpable, no se sienten masas ● Percusión: Timpanismo conservado ● Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos Vasos sanguíneos: ● Arterias: Pulsos periféricos presentes y simétricos ● Capilares: Llenado capilar < 2 segundos ● Venas: Sin varices ni ingurgitación 12. ABDOMEN: ● Inspección: globuloso, no distendido ● Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin tumoraciones ni visceromegalias. ● Percusión: timpanismo conservado ● Auscultación: RHA + 13. GENITALES EXTERNOS: No evaluado 14. ANO Y RECTO: No evaluado 15. OSTEOMIOARTICULAR:
Huesos: ● Inspección: Sin deformidades, simetría en extremidades ● Palpación : Sin dolor, sin crepitaciones al palpar huesos y articulaciones Músculos: ● Inspección : Desarrollo muscular adecuado para su edad ● Palpación: Tono muscular disminuido, sin nódulos ni masas Articulaciones: ● Inspección: Sin hinchazón ni deformidades visibles ● Palpación : Movilidad normal, sin dolor ● Movimiento: Rango de movimiento normal en todas las articulaciones
16. NEUROLÓGICO: Conciencia : Despierta. Glasgow 11 puntos (AO: 3;RV: 4; RM: 4) Tono y trofismo : Hipotonía generalizada Reflejos : osteotendinosos ++/++++ Sensibilidad : Sensibilidad intacta en todas las extremidades Signos meníngeos : Sin rigidez en la nuca, signo de Brudzinski y Kernig negativos. Pares craneales: o I nervio craneal (olfatorio), suele ser evaluado solo después de un traumatismo de cráneo o cuando se sospechan lesiones de la fosa posterior o si los pacientes comunican una alteración en este sentido o el del gusto. Se le pide al paciente que identifique los olores (p. ej., jabón, café, clavo de olor) colocados delante de cada fosa nasal mientras se ocluye la contralateral. También se puede utilizar una torunda de alcohol para ver su agrado o desagrado frente a este estímulo. En este caso no presenta lesión.
o Los nervios craneales IX (glosofaríngeo) y X (vago) suelen evaluarse juntos. Se presta atención a la simetría en el ascenso del paladar mientras el paciente dice "aaa". Si se advierte disfonía, por lo general hay que inspeccionar las cuerdas vocales. Su presencia aislada (con reflejo nauseoso y elevación del paladar normales) debería motivar la búsqueda de lesiones que compriman el nervio laríngeo recurrente. No existe reflejo nauseoso afectado ni problemas en la fonación. o XI nervio craneal (espinal accesorio) se evalúa mediante el examen de los músculos inervados por este: o Para el esternocleidomastoideo, se pide al paciente que gire la cabeza contra la resistencia ofrecida por la mano del explorador a la vez que se palpa el músculo activo (el del lado contrario al giro de la cabeza). o Para el trapecio superior, se solicita al paciente que eleve los hombros contra la resistencia que ofrece el examinador. o Debido a la hipotonía de la paciente no se mostro resistencia. o XII nervio craneal (hipogloso) se valora pidiendo al paciente que saque la lengua e inspeccionando la presencia de atrofia, fasciculaciones y debilidad (la desviación se produce hacia el lado de la lesión). No se pudo evaluar. Coordinación y marcha: Anormales (cuadriparesia)
Datos Relevantes:
- Sexo femenino
- Edad: 2 años 3 meses
- T° > 39°C persistente (VN: 36, 5 – 37, 5 °C)
- Orina oscura y de mal olor
- Urocultivo positivo
- Leucocitos 29024 / mm^3 (VN 6200 – 17000 / mm^3 )
- Plaquetas 551800 / mm^3 (150 000 a 450 000 x mm^3 )
- Procalcitonina 4.4 ng/mL (VN <0.05 ng/mL)
- Hipotónia general
- Anormalidades en el EEG
- Hiporexia
- Sueño aumentado
- Hemoglobina 8.83 g/dL (VN: 11 g/dL)
- Movimiento de pinza al año.
- No sonrisa social
- No fijación de mirada.
- Lenguaje limitado
- Antecedente de hermano con retraso de desarrollo psicomotriz
- Hipotonia en extremidades
- Ingreso familiar (S/. 500 mensual)
- Servicios básicos limitados
- P/T: <P
- T/E: <P
- Ictericia al nacimiento (15 días)
- Bronconeumonía a los 4 meses con convulsión febril Problemas de Salud: ● Síndrome febril (3, 6, 7, 8, 11, 12) ● Retraso en el desarrollo psicomotor (9, 10, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25) ● Anemia moderada (13, 20, 21, 22, 23)
Revaluar el desarrollo psicomotor con un especialista en desarrollo infantil para establecer un plan de intervención adecuado. Tratamiento: Manejo de la Fiebre: Continuar con antipiréticos (paracetamol, metamizol) según sea necesario, hidratación Tratamiento de la ITU: Antibioticoterapia adecuada según los resultados del antibiograma (amikacina o un equivalentecomo ceftazidima y/o meropenem ). Suplemento de hierro. Aumentar la ingesta de alimentos ricos en hierro y vitamina C para mejorar la absorción. Elaborar un plan alimentario que garantice una ingesta adecuada de nutrientes, apoyando el crecimiento y desarrollo. Terapias de Rehabilitación Terapia Física: Para mejorar el desarrollo motor y la fuerza muscular, enfocándose en ejercicios adaptados a su capacidad actual. Terapia Ocupacional: Para fomentar habilidades motoras finas y la independencia en actividades diarias. Terapia del Habla: Para abordar el retraso en el lenguaje y mejorar la comunicación. Monitoreo Neurológico Si se presentan episodios convulsivos, iniciar anticonvulsivantes (Levetiracetam). Seguimiento de síntomas neurológicos: Monitorear y documentar cualquier cambio en la función neurológica. Pronóstico : Si se proporciona terapia física, ocupacional y del habla de manera adecuada, la niña podría mejorar sus habilidades motoras y de comunicación, aunque es posible que se requiera un seguimiento a largo plazo.
La corrección de la anemia y la mal nutrición puede contribuir al aumento de energía y mejora en el desarrollo. El pronóstico a largo plazo para la paciente depende de múltiples factores, incluidos el diagnóstico preciso, la intervención temprana y el acceso a recursos adecuados. Con un enfoque integral y el apoyo adecuado, se puede esperar una mejora significativa en su salud y desarrollo. Sin embargo, el seguimiento continuo es esencial para abordar cualquier complicación o necesidad adicional que pueda surgir. Prevención: Educación sobre el manejo de la fiebre y signos de alarma en infecciones. Importancia de seguimiento médico regular y cuidado de la salud infantil. Evaluación y monitoreo de la dieta y el crecimiento para prevenir desnutrición y anemia. Cumplimiento de Esquema Vacunas: Asegurarse de que la niña reciba todas las vacunas recomendadas según el calendario nacional de vacunación, incluyendo la vacuna contra la COVID-19 y otras enfermedades prevenibles. Educación sobre Higiene: Promover prácticas adecuadas de higiene personal y del entorno, como lavado de manos frecuente, para prevenir infecciones. Manejo de Agua y Saneamiento: Asegurarse de que el agua consumida sea potable y mejorar las condiciones de saneamiento en el hogar para evitar enfermedades transmitidas por el agua. Educación Nutricional: Instruir a la familia sobre la importancia de una alimentación balanceada, rica en nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo. Evaluaciones Periódicas: Realizar controles de salud regulares para monitorear el crecimiento y desarrollo, identificando tempranamente cualquier retraso o anomalía.
