Historia Clínica Pediátrica: Caso de Fiebre Tifoidea y Neumonía en una Niña de 6 Años, Apuntes de Pediatría

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Estudiante:

Artur Gabriel Randi Cruz - 20403

Docente

Dr. RIVERA SORIA MARIA ADDY

Cochabamba - Bolivia

• Febrero y

• 18 meses = deambula sin apoyo
• Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
• Brincar en dos pies 2 años E. Antecedentes: Inmunológicos:
• BCG
• Pentavalente: 1ra, 2da, 3ra, 4ta, 5ta dosis
• Anti-polio: 1ra, 2da, 3ra, 4ta, 5ta dosis
• Anti-neumocócica: 1ra, 2da, 3ra dosis
• Anti-rotavirus: 1ra, 2da dosis
• Anti-influenza Estacional Pediátrica: 1ra, 2da dosis
• SRP: 1ra dosis
• Anti-amarilica: 1ra dosis  Patológicos
• Enfermedades de la infancia: no refiere patologías
• Antecedentes de internaciones: no refiere patologías A. Antecedentes Quirúrgicos: no refiere patologías B. Antecedentes Traumatológicos: no refiere patologías C. Antecedentes Transfusionales: no refiere patologías D. Antecedentes Alérgicos: no refiere patologías E. Antecedentes Familiares:
• Abuelos maternos: Vivos y sanos.
• Abuelos paternos: Vivos y sanos.
• Padre: 30 años, vivo, sano
• Madre: 27 años, viva, sana
• Hermanos: no tiene hermanos

6. REVISIÓN DE SISTEMAS

• SNC: no refiere patologías
• SCP: no refiere patologías
• SGI: Descrito en la enfermedad actual
• SGU: no refiere patologías
• SME: no refiere patologías
• ST: no refiere patologías

7. EXAMEN FISICO A. General: Escolar en REG febril Signos vitales y antropometría Fr C 60 Fr R 50 T 39° Peso 21kg Talla 120 cm B. Regional

• Piel: Turgor y elasticidad conservada
• Cabeza: Normocefala con implantación pilosa adecuada y si tiene fontanela plana
• Ojos simétricos pupilas isocoricas foto reactivas, escleras limpias conjuntivas rosadas
• Oídos pabellón auricular normoincertado CAE permeable

• Nariz simétrica con fosas nasales permeables.
• Boca labios simétricos arcada dentaria en buen estado lengua central móvil con mucosa húmeda y rosada
• Oro faringe sin congestión, lengua saburral.
• Cuello cilíndrico simétrico sin adenopatías palpables.
• Tórax o Inspección: simétrico o Palpación: elasticidad, expansibilidad disminuida o Percusión: presenta timpanismo o Auscultación:  1° cardiaca: tono rítmico, regular normo fonético, sin ruidos sobre agregados en los focos cardiacos.  2° pulmonar: MV + estertores crepitantes difusos
• Abdomen: o Inspección: plano o Auscultación: RHA + borborismo en ambas fosas iliacas o Palpación: blando depresible sin dolor o Percusión: timpanismo generalizado o Genitales  De forma y aspecto normal o Extremidades: simetría, tono y trofismo conservado.

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA o Patológico: Fiebre Tifoidea – Neumonia Apoyo Hemograma R de Widal o Eliza Rx de Torax o Nutricional: Niña eutrófico o Inmunológico: Vacunas al dia

• Tratamiento integral o Internación o Dieta blanda blanca o Solución glucosa al 5% a 50 ml/k/p o Cefotaxima a 100 mg/k/p o Dipirona 15 mg/k/p o Hemocultivo y Uro cultivo ante de ATB