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PEQUEÑAS ESPECIES
CORREO: mvzkhospital@gmail.com TEL: 36350242 CEL: 3322045456
FECHA: HORA: FOLIO:
DATOS DEL MEDICO ASIGNADO:
NOMBRE DEL MÉDICO:
CEDULA PROFESIONAL:
DATOS GENERALES
PROPIETARIO
NOMBRE: TELEFONO:
DIRECCIÓN:
CORREO: IDENTIFICACIÓN: ○ SÍ ○ NO
PACIENTE:
NOMBRE: ESPECIE: RAZA:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO:
COLOR: SEÑAS PARTICULARES: FIN ZOOTECNICO:
ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES (TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, PADECIMIENTOS):
PEQUEÑAS ESPECIES
CORREO: mvzkhospital@gmail.com TEL: 36350242 CEL: 3322045456 VACUNACIÓN PARVOVIRUS ○ SÍ ○ NO LEPTOSPIROSIS ○ SÍ ○ NO MOQUILLO ○ SÍ ○ NO BORDETELOSIS ○ SÍ ○ NO TRIPLE FELINA ○ SÍ ○ NO LEUCEMIA ○ SÍ ○ NO POLIVALENTE ○ SÍ ○ NO RABIA ○ SÍ ○ NO HEPATITIS ○ SÍ ○ NO ULTIMA VEZ: DISNEA ○ SÍ ○ NO PALIDEZ ○ SÍ ○ NO FÁTIGA ○ SÍ ○ NO CIANOSIS ○ SÍ ○ NO LETARGO ○ SÍ ○ NO OTRO: SÍNCOPES ○ SÍ ○ NO NERVIOSO CONVULSIONES ○ SÍ ○ NO CONDUCTA INCONTINEN. FECAL ○ SÍ ○ NO AGRESION DEFENSIVA ○ SÍ ○ NO INCONTINEN. URINARIA ○ SÍ ○ NO AGRESIÓN OFENSIVA ○ SÍ ○ NO LETARGO ○ SÍ ○ NO CONDUCTA DESTRUCTIVA ○ SÍ ○ NO CEGUERA ○ SÍ ○ NO ELIMINACIÓN INADECUADA ○ SÍ ○ NO SORDERA ○ SÍ ○ NO TEMOR ESPECIFICO: PARESIA ○ SÍ ○ NO PARALISIS ○ SÍ ○ NO
ALIMENTACIÓN
CROQUETAS ○ SÍ ○ NO MARCA:
COMIDA CASERA ○ SÍ ○ NO CANTIDAD:
DIETA ○ SÍ ○ NO TIPO:
INGESTA DE AGUA
□ NORMAL
□ INCREMENTO
□ DISMINUCIÓN
DESPARACITACIÓN
○ SÍ ○ NO
ULTIMA VEZ:
RESPIRATORIO
TOS ○ SÍ ○ NO SECRECIÓN NASAL ○ SÍ ○ NO
DISNEA ○ SÍ ○ NO POLIPNEA ○ SÍ ○ NO
ESTORNUDOS ○ SÍ ○ NO CIANOSIS ○ SÍ ○ NO
MOCOS ○ SÍ ○ NO LEGAÑAS ○ SÍ ○ NO
DIGESTIVO
APETITO VÓMITO
□ NORMAL FRECUENCIA /DÍA
□ SELECTIVO □ CENTRAL □ DIGESTIVO
□ BAJO NORMAL EVACUACIÓN
□ ANOREXIA FRECUENCIA: /DÍA
□ COPROFAGIA CONSISTENCIA:
□ ALOTROFAGIA CAMBIO COLOR: ○ SÍ ○ NO
□ MOCO □ ESTREÑIMIENTO
CARDIOVASCULAR
REPRODUCTOR
□ CASTRADO
○ N ○ A
__________
__________
□ ENTERO
○ N ○ A
________
________
□ GESTACIÓN
○ N ○ A
_________
_________
□ LACTANCIA
○ N ○ A
__________
MUSCULO ESQUELETICO
CLAUDICACION
○ SÍ ○ NO
MARCHA NORMAL
○ SÍ ○ NO
DIFICULTAD AL
INCORPORARSE
○ SÍ ○ NO
ATROFIA
MUSCULAR
○ SÍ ○ NO
PEQUEÑAS ESPECIES
CORREO: mvzkhospital@gmail.com TEL: 36350242 CEL: 3322045456 CAVIDAD BUCAL ENCÍAS DENTADURA SARRO DENTAL □ NORMAL □ GENGIVITIS □ ESTOMATITIS
□ NORMAL
□ DESGASTE
□ PÉRDIDA
□ NO
□ POCO
□ ABUNDANTE
OJOS
HUMEDAD CORNEA CRISTALINO VASOS EPISCLERALES EPÍFORA
□ NORMAL
□ SECO
□ NORMAL
□ SECO
□ NORMAL
□ CATARATAS
□ NORMAL
□ CONGESTIÓN
□ SI
□ NO
MUCOSAS
CONJUNTIVA ORAL VAGINAL PREPUCIAL
□ ROSA
□ PÁLIDA
□ ROJA
□ BLANCA
□ ICTÉRICA
□ CIANÓTICA
□ ROSA
□ PÁLIDA
□ ROJA
□ BLANCA
□ ICTÉRICA
□ CIANÓTICA
□ ROSA
□ PÁLIDA
□ ROJA
□ BLANCA
□ ICTÉRICA
□ CIANÓTICA
□ ROSA
□ PÁLIDA
□ ROJA
□ BLANCA
□ ICTÉRICA
□ CIANÓTICA
AUSCULTACIÓN
SISTEMA RESPIRATORIO
TIPO PROFUNDIDAD RITMO SONIDOS RESPIRATORIOS
□ COSTAL
□ COSTOABDOMINAL
□ PROFUNDA
□ SUPERFICIAL
□ NORMAL
□ POLIPNEA
□ NORMAL
□ PATOLOGICOS
OBSERVACIONES:
SISTEMA CARDIACO
SONIDOS VALVULARES SOPLOS VALVULARES
□ NORMAL
□ PATOLOGICO
□ NO □ SISTÓLICO
□ SISTÓLICO Y DIASTÓLICO □ DIASTÓLICO
PALPACIÓN
ORGÁNO PALPADO OBSERVACIONES
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CORREO: mvzkhospital@gmail.com TEL: 36350242 CEL: 3322045456 LISTA DE PROBLEMAS LISTA MAESTRA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRUEBAS DE APOYO AL DIAGNOSTICO
ESTUDIOS SOLICITADOS RESULTADOS
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
_______________________________________________
TRATAMIENTO
RECETA Y DIETA INDICADA
PROXIMA CITA PARA SEGUIMIENTO
FECHA: HORA:
____________________________ ____________________________ ____________________________
FIRMA DEL PROPIETARIO FIRMA DEL MEDICO RESPONSABLE FIRMA DEL DIRECTOR
