¡Descarga Historia clínica pancreatitis aguda y más Resúmenes en PDF de Semiología solo en Docsity!
HISTORIA CLINICA
1.ANAMNESIS
Nombre: Paul Esteban Ramírez C. Edad: 49 años Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 11/10/ Lugar de nacimiento: Azogues Lugar de residencia: Azogues Estado Civil: Casado Escolaridad o Instrucción: Título de tercer nivel. Ocupación: trabajador Religión: católico Número de historia clínica: 031257258 Grupo sanguíneo: A+ Fuente: Directa 2.MOTIVO DE CONSULTA
- “Dolor abdominal”
- “Vomito”
- “estreñimiento”
- “Alza térmica no cuantificada”
- “Abdomen lleno e hinchado” 3.ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 18 horas aproximadamente presenta dolor abdominal tipo cólico localizado en epigástrico de intensidad 8/10 en escala de Eva, el cual se irradia a región dorsal, dolor en cinturón. A esto se le suma vomito, distención abdominal y fiebre de 38.5 grados por lo cual decide consultar a esta casa de salud. El paciente relata haber tomado buscapina para el dolor pero sin mejoría.
- ANTECEDENTES 4.1ANTECEDENTES PERSONALES: Sin antecedentes personales de relevancia.
4.2 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
No refiere. 4.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Sin antecedentes familiares de relevancia. 4.4 Hábitos Fumador de 1 cajetilla diaria hace 20 años. 5.SIGNOS VITALES Presión Arterial: 115/80 mm/hg Temperatura: 38.5 C Frecuencia Cardíaca: 110 lpm Frecuencia Respiratoria: 19 R/m Conciencia: Vigil 6.EXAMEN FÍSICO 6.1 Cabeza Cabello: Implantación pilosa conservada Cráneo: Normocefálico Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Nariz: fosas nasales permeables. Boca: Mucosas orales humedas. Oídos: o Inspección: Pabellones auriculares simétricos, sin lesiones. o Palpación: Sin dolor 6.2 Cuello Inspección: Cilíndrico, sin ingurgitación yugular. Palpación: Sin adenomegalias, tráquea móvil y centrada. 6.3 Aparato respiratorio Inspección: tórax simétrico, expansibilidad y elasticidad conservadas. Palpación: expansión de bases y vértices conservados. Percusión: sonoridad pulmonar conservada. Auscultación: murmullo vesicular conservado.
Hipotensión Es el descenso de la presión arterial, también está dentro de los signos asociados al cuadro clínico de la enfermedad, este suele ser resultado de hipovolemia, es decir la pérdida de líquidos, en este caso por la presencia de vómitos. Abdomen distendido: Esto puede ser causado por un íleo intestinal, ya que el contenido intestinal ha dejado de moverse causando que los intestinos se lleguen a hinchar. Dolor abdominal: Este dolor es tipo cólico y se manifiesta de una forma muy intensa a nivel del epigastrio en su mayor parte, es provocada por la misma inflamación del órgano, además, por su localización que es por detrás del abdomen y por debajo del estómago es que el dolor se irradia a la espalda en forma de cinturón. Constipación: Es decir, estreñimiento, el cual se presenta a causa del propio cuadro clínico de la pancreatitis, es decir, por la falta de dinamismo del íleon, lo que hace que no se eliminan las heces y por lo tanto lleva a la presencia de una distensión abdominal. Náuseas y vomito Estás náuseas son en respuestas al mismo dolor abdominal que está presentando el paciente, la náusea lleva al vómito, que en este caso se presentó bilioso, es decir amarillento o verdoso
- Lista de problemas activos y pasivos Problemas activos Problemas pasivos Dolor abdominal tipo cólico Abdomen distendido Náuseas y vómitos 10.DIAGNÓSTICO SINDROMICO Colecistitis aguda
Es una patología que se da cuando la vesícula se inflama, y las manifestaciones son muy similares a la pancreatitis, las mismas son: dolor intenso en abdomen, irradiado a parte posterior de tórax, en palpación superficial y profunda, y también hay vómitos y fiebre. también que una de las causas por las que Inicia de la clínica es por la ingesta de una dieta grasa Colangitis aguda Es una infección de los conductos biliares, en donde el dolor se encuentra localizado en el hipocondrio derecho, también se manifiesta alza térmica e ictericia en algunos casos.
- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Análisis de sangre: Nos ayuda a determinar las concentraciones sanguíneas de dos enzimas pancreaticas, la amilasa y la lipasa, que al estar aumentadas nos ayuda para diagnosticar problemas con el páncreas, en este caso pancreatitis, dichos valores generalmente se encuentran aumentadas desde el primer día de la enfermedad. Ecografía abdominal pancreática: esta técnica de imagen es de utilidad en la evaluación inicial, dentro de las primeras 24 horas, porque aquí se puede apreciar si existe un agrandamiento del páncreas. Proteína C reactiva (PCR): un indicador de gravedad de la pancreatitis, por lo que un valor mayor a 120 mg/l, predice forma grave de pancreatitis aguda. 15.DIAGNÓSTICO Pancreatitis aguda En el examen físico del paciente se presentó dolor abdominal en la región epigástrica que empeora con las horas y a la palpación superficial y profunda; Por los hallazgos de laboratorio, donde se encuentran alterados los valores de las enzimas pancreáticas amilasa y lipasa, confirmándose el diagnóstico de pancreatitis aguda. También por el resto de signos y síntomas asociados a esta patología, como las náuseas que lleva al vómito con contenido alimenticio, distensión abdominal y además, a este cuadro se le suma fiebre, taquicardia e hipotensión, así como ictericia, los mismos que son de relevancia para el correcto diagnóstico.
