HISTORIA CLINICA GENERAL
Lugar: ………………………………………………………..Fecha..... ./…... /…....
PACIENTE Nº AFIL
F.Nac……..……..… Edad.................. Estado Civil....................................Nacionalidad...............................Nº de Doc. …….....………...
Tel/Cel……………………...………….. Domicilio (calle, núm. barrio, localidad): ........................................................................................
O.Social:……………………………….. Nº Afil:……..……………………………………………………………………………………………….
Titular:................................... Profesión/Actividad……………………………………. Lugar de trabajo Titular……………………...………..
Jerarquía………………..……………………… Correo: …………………………………………………………………………………………….
Este cuestionario tiene el tenor de una “Declaración Jurada”
Padre con vida? SI NO
enfermedad que padece o padeció…………............................
...................................................................................................
Madre con vida? SI NO
enfermedad que padece o padeció………….............................
...................................................................................................
Hermanos? SI NO
sanos? .......................................................................................
Sufre de alguna enfermedad? SI NO
de que?......................................................................................
Hace algún tratamiento médico? SI NO
cuál? ..........................................................................................
Qué medicamento/s consume habitualmente? …………...........
...................................................................................................
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Que medicamentos ha consumido en los ultimos 5 años……
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Realiza algún deporte? SI NO
Nota algún malestar al realizarlo SI NO
Es alérgico a alguna droga? SI NO
a la anestesia….. a la penicilina ...... otros................................
Cuando le sacan una muela o se lastima, cicatriza bien?
sangra
mucho? ......................................................................... .............
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Tiene problema de colágeno (hiperlaxitud)? SI NO
Antecedentes de fiebre reumática? SI NO
Se protege con alguna medicación?..........................................
Es diabético? SI NO
está controlado? .......con qué?..................................................
Tiene algún problema cardíaco? SI NO
cuál?...........................................................................................
Toma seguido aspirina y/o anticoagulante? SI NO
con qué frecuencia?....................................................................
Tiene presión alta? SI NO
Chagas? SI NO está en
tratamiento? .................................................................
Tiene problemas renales? SI NO
Ulcera Gástrica? SI NO Tuvo hepatitis? SI NO
de qué tipo? A B C
Tiene algún problema hepático? SI NO
cuál? ..........................................................................................
Tuvo convulsiones? SI NO
Es epiléptico? SI NO
medicación que toma…..............................................................
Ha tenido Sífilis o Gonorrea? SI NO
Otra enfermedad infecto-contagiosa? SI NO
Tuvo transfusiones? SI NO
Fue operado alguna vez? SI NO de
qué?......................................................................................
Cuando?....................................................................................
Tiene algún problema respiratorio? SI NO
cuál? ..............................................................................................
Fuma? SI NO
Está embarazada? SI NO
de cuántos meses? ......................................................................
Hay alguna otra enfermedad o recomendación de su médico
que quiera dejar constancia? SI NO
cuál?............................................................................................
...
.......................................................................................................
Realiza algún tipo de tratamiento homeopático, Acupuntura,
otros?
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. Médico clínico:
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Clínica/Hospital en caso de hacer falta derivación:
………………...
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.
Historia Clínica Odontológica
Por qué asistió a la consulta?………..…………..............................
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Consultó antes con algún otro profesional? SI NO
Tomó algún medicamento? SI NO
Nombre de los medicamentos.……………………..........................
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Desde cuándo? ………………………………………………………..
Obtuvo resultados SI NO
Ha tenido dolor? de qué tipo? Suave Moderado
Intenso Temporario Intermitente Continuo
