HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
FECHA: ____/__________/_____
NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________ SEXO: __________________________
OCUPACIÓN: __________________ ESTADO CIVIL: ____________________ ESCOLARIDAD: ________________
DIRECCIÓN: ____________________________ COLONIA: __________________ MUNICIPIO: _________________
ESTADO: _______________ NACIONALIDAD: _______________ RESIDENCIA ANTERIOR: ___________________
NÚMERO TELEFÓNICO: ____________________________ RELIGIÓN: ______________________________
PADRES: VIVOS [____] _________ FALLECIDOS [____] __________ CAUSAS:_________________________
HERMANOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ___________________________
HIJOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS:
______________________________
SI NO ESPECIFIQUÉ
DIABETES MELLITUS [___] [___] ________________________________
HIPOGLUCEMIA [___] [___] _________________________________
HIPERTENSIÓN ARTERIAL [___] [___] ________________________________
CANCÉR [___] [___] ________________________________
CARDIOPATIAS [___] [___] ________________________________
ALERGIAS [___] [___] ________________________________
MIGRAÑA/CEFALEAS [___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS [___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES ENDOCRINAS [___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELÉTICAS
[___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS [___] [___] ________________________________
VIVIENDA
No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA CASA: _____________________ ZONA: RURAL [____] URBANA [____]
SERVICIOS: LUZ ELÉCTRICA [____] AGUA POTABLE [____] DRENAJE [____] PAVIMENTACIÓN [____]
PISO DE CEMENTO [____] COMBUSTIBLE PARA COCINAR: (Especifiqué) ______________________________
No. DE HABITACIONES: __________ ZONA DE RIESGO: SI [___] NO [___] ESPECIFIQUE: _________________
ELECTRODOMÉSTICOS: ___________________________________________________________________________
