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La Historia Clínica es el instrumento principal de trabajo del internista y de ella depende la orientación del paciente. Con la finalidad de establecer un estándar en la realización de las historias clínicas, se propone la siguiente sistemática: DATOS DEMOGRÁFICOS DE IDENTIFICACIÓN
Tipo: Apuntes
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No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA CASA: _____________________ ZONA: RURAL [____] URBANA [____] SERVICIOS: LUZ ELÉCTRICA [____] AGUA POTABLE [____] DRENAJE [____] PAVIMENTACIÓN [____] PISO DE CEMENTO [____] COMBUSTIBLE PARA COCINAR: (Especifiqué) ______________________________ No. DE HABITACIONES: __________ ZONA DE RIESGO: SI [] NO [] ESPECIFIQUE: _________________ ELECTRODOMÉSTICOS: ___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS a) Grupo sanguíneo: ___________________________________________________ b) ¿Ha padecido alguna enfermedad en las últimas 3 semanas) SI NO ¿Cuál) _____________________________________________________________ c) ¿Ha notado algún engrosamiento o relieve en la piel, músculos o algún lugar de su SI NO cuerpo? ¿Dónde? ___________________________________________________ d) ¿Ha tenido alguna lesión cutánea que no haya sanado correctamente y presente SI NO cambios en su tamaño, forma o color? ¿Dónde? ____________________________ e) Durante el último mes usted ¿ha subido o bajado de peso sin razón aparente? SI NO f) ¿Lleva usted marcapasos, tiene algún órgano implantado, le han sustituido alguna SI NO articulación o tiene algún implante metálico? Especifique_________________________________________________________
HABITOS ALIMENTICIOS: __________________________________________ No. DE COMIDAS AL DIA: _________ *No. DE VECES A LA SEMANA QUE COME: CARNES ROJAS [_____] CARNES BLANCAS [_____] LEGUMBRES [_____] FRUTAS Y VERDURAS [_____] LACTEOS [_____] COMIDA CHATARRA [_____] *CANTIDAD AL DIA DE: LITROS DE AGUA [__________] TORTILLA [__________] PAN [__________] COCINA CON: ACEITE _____ MANTEQUILLA _____ MANTECA _____ OTRO _____________________________
TOXOIDE ANTITETÁNICO _____ RUBEOLA_____ INFLUENZA_____ HEPATITIS A Y B _____ NEUMOCOCOS _____ REFUERZOS ________ OTRA: _____ ESPECIFIQUE: ___________________________________________
PRESENTACIÓN DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Actualmente ¿Ingiere algún tipo de medicamento prescrito por su médico? ¿Cuál y para que enfermedad? ____________________________________________________________________ ¿Se auto medica? ________________________________________________________________ Especificaciones __________________________________________________________________ ESCALA ANALÓGICA VISUAL DEL DOLOR (EVA) Lado izquierdo = Ausencia de dolor o dolor mínimo. Lado derecho = Dolor intenso PRESENTACION DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL
EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES
**Exploración del tono muscular (Escala de Ashworth): ______________________________ Exploración de Fuerza Muscular (Escala de Daniel’s): ______________________________ Exploración de Arcos de movimiento:
Sensibilidad superficial (Dermatomas): __________________________________________ Sensibilidad profunda (Reflejos Osteotendinosos): REFLEJO NIVEL RESULTADO** Bicipital C5 – C Estilo radial C5 – C Tricipital C6 – C Cubito pronador C7 – C Patelar/ Rotuliano L2 – L Aquileano S1 – S Cutáneo plantar S1 – S Cutáneo abdominal T6 – T EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES
VISTA LATERAL. POSICION DE LA CABEZA. CURVATURA FISIOLOGICA DEL CUELLO. MEATO AUDITIVO. ACROMION. HOMBROS. CODO. TROCANTE MAYOR. RODILLAS. MALEOLOS. DEDOS. CURVATURAS FISIOLOGICAS. VISTA POSTERIOR. POSICION DE CABEZA.
LOCALIZACION DE C7. COLUMNA. ALTURA DE CRESTAS ILIACAS. PLIEGUES GLUTEOS. PLIEGUES POPITLEOS. TENDON DE AQUILIES.