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Historia clínica medicina interna, Apuntes de Medicina

La Historia Clínica es el instrumento principal de trabajo del internista y de ella depende la orientación del paciente. Con la finalidad de establecer un estándar en la realización de las historias clínicas, se propone la siguiente sistemática: DATOS DEMOGRÁFICOS DE IDENTIFICACIÓN

Tipo: Apuntes

2020/2021
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Subido el 15/07/2021

maryfrer-chacin
maryfrer-chacin 🇻🇪

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HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
FECHA: ____/__________/_____
NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________ SEXO: __________________________
OCUPACIÓN: __________________ ESTADO CIVIL: ____________________ ESCOLARIDAD: ________________
DIRECCIÓN: ____________________________ COLONIA: __________________ MUNICIPIO: _________________
ESTADO: _______________ NACIONALIDAD: _______________ RESIDENCIA ANTERIOR: ___________________
NÚMERO TELEFÓNICO: ____________________________ RELIGIÓN: ______________________________
PADRES: VIVOS [____] _________ FALLECIDOS [____] __________ CAUSAS:_________________________
HERMANOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ___________________________
HIJOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS:
______________________________
SI NO ESPECIFIQUÉ
DIABETES MELLITUS [___] [___] ________________________________
HIPOGLUCEMIA [___] [___] _________________________________
HIPERTENSIÓN ARTERIAL [___] [___] ________________________________
CANCÉR [___] [___] ________________________________
CARDIOPATIAS [___] [___] ________________________________
ALERGIAS [___] [___] ________________________________
MIGRAÑA/CEFALEAS [___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS [___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES ENDOCRINAS [___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELÉTICAS
[___] [___] ________________________________
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS [___] [___] ________________________________
VIVIENDA
No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA CASA: _____________________ ZONA: RURAL [____] URBANA [____]
SERVICIOS: LUZ ELÉCTRICA [____] AGUA POTABLE [____] DRENAJE [____] PAVIMENTACIÓN [____]
PISO DE CEMENTO [____] COMBUSTIBLE PARA COCINAR: (Especifiqué) ______________________________
No. DE HABITACIONES: __________ ZONA DE RIESGO: SI [___] NO [___] ESPECIFIQUE: _________________
ELECTRODOMÉSTICOS: ___________________________________________________________________________
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¡Descarga Historia clínica medicina interna y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

FECHA: ____/__________/_____

NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________ SEXO: __________________________

OCUPACIÓN: __________________ ESTADO CIVIL: ____________________ ESCOLARIDAD: ________________

DIRECCIÓN: ____________________________ COLONIA: __________________ MUNICIPIO: _________________

ESTADO: _______________ NACIONALIDAD: _______________ RESIDENCIA ANTERIOR: ___________________

NÚMERO TELEFÓNICO: ____________________________ RELIGIÓN: ______________________________

PADRES: VIVOS [____] _________ FALLECIDOS [____] __________ CAUSAS:_________________________

HERMANOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ___________________________

HIJOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS:

______________________________

SI NO ESPECIFIQUÉ

DIABETES MELLITUS [] [] ________________________________

HIPOGLUCEMIA [] [] _________________________________

HIPERTENSIÓN ARTERIAL [] [] ________________________________

CANCÉR [] [] ________________________________

CARDIOPATIAS [] [] ________________________________

ALERGIAS [] [] ________________________________

MIGRAÑA/CEFALEAS [] [] ________________________________

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS [] [] ________________________________

ENFERMEDADES ENDOCRINAS [] [] ________________________________

ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELÉTICAS

[] [] ________________________________

ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS [] [] ________________________________

VIVIENDA

No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA CASA: _____________________ ZONA: RURAL [____] URBANA [____] SERVICIOS: LUZ ELÉCTRICA [____] AGUA POTABLE [____] DRENAJE [____] PAVIMENTACIÓN [____] PISO DE CEMENTO [____] COMBUSTIBLE PARA COCINAR: (Especifiqué) ______________________________ No. DE HABITACIONES: __________ ZONA DE RIESGO: SI [] NO [] ESPECIFIQUE: _________________ ELECTRODOMÉSTICOS: ___________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS a) Grupo sanguíneo: ___________________________________________________ b) ¿Ha padecido alguna enfermedad en las últimas 3 semanas) SI NO ¿Cuál) _____________________________________________________________ c) ¿Ha notado algún engrosamiento o relieve en la piel, músculos o algún lugar de su SI NO cuerpo? ¿Dónde? ___________________________________________________ d) ¿Ha tenido alguna lesión cutánea que no haya sanado correctamente y presente SI NO cambios en su tamaño, forma o color? ¿Dónde? ____________________________ e) Durante el último mes usted ¿ha subido o bajado de peso sin razón aparente? SI NO f) ¿Lleva usted marcapasos, tiene algún órgano implantado, le han sustituido alguna SI NO articulación o tiene algún implante metálico? Especifique_________________________________________________________

ALIMENTACIÓN

HABITOS ALIMENTICIOS: __________________________________________ No. DE COMIDAS AL DIA: _________ *No. DE VECES A LA SEMANA QUE COME: CARNES ROJAS [_____] CARNES BLANCAS [_____] LEGUMBRES [_____] FRUTAS Y VERDURAS [_____] LACTEOS [_____] COMIDA CHATARRA [_____] *CANTIDAD AL DIA DE: LITROS DE AGUA [__________] TORTILLA [__________] PAN [__________] COCINA CON: ACEITE _____ MANTEQUILLA _____ MANTECA _____ OTRO _____________________________

ZOONOSIS

¿TIENE ANIMALES EN CASA? SI [] NO [] ¿CUÁNTOS? __________ TIPO ______________________________

CONVIVENCIA DIRECTA: SI [_____] NO [_____] HABITA LA CASA: DENTRO [_____] FUERA [_____]

HIGIENE

ÁSEO PERSONAL _____________ FRECUENCIA ________________________________________

ÁSEO BUCAL _______________ FRECUENCIA _____________________________________________

ÁSEO EN CASA ___________ FRECUENCIA ________________________________________________________

TOXICOMANIAS

ADICCIONES: ALCOHOL [_____] CIGARRO [_____] DROGAS [_____] CANTIDAD__________________________

FRECUENCIA ___________________________

INMUNIZACIONES: COMPLETAS ___________ INCOMPLETAS ______________

ADULTOS:

TOXOIDE ANTITETÁNICO _____ RUBEOLA_____ INFLUENZA_____ HEPATITIS A Y B _____ NEUMOCOCOS _____ REFUERZOS ________ OTRA: _____ ESPECIFIQUE: ___________________________________________

PRESENTACIÓN DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL

¿Dónde se localiza su dolor? ___________________________________________________________

¿Cómo es la sensación que presenta? ___________________________________________________

El tipo de dolor que presenta se acompaña de otros síntomas: SI NO

¿Cuáles?___________________________________________________________________________

Actividades que disminuyen o aumentan el dolor: ___________________________________________

¿De qué forma cambia su dolor o síntoma en relación a tiempo? ______________________________

¿Con qué frecuencia presenta el dolor y cuánto dura? _______________________________________

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Actualmente ¿Ingiere algún tipo de medicamento prescrito por su médico? ¿Cuál y para que enfermedad? ____________________________________________________________________ ¿Se auto medica? ________________________________________________________________ Especificaciones __________________________________________________________________ ESCALA ANALÓGICA VISUAL DEL DOLOR (EVA) Lado izquierdo = Ausencia de dolor o dolor mínimo. Lado derecho = Dolor intenso PRESENTACION DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL

EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES

TA: Temperatura: FR: FC:

PESO: TALLA: IMC:

**Exploración del tono muscular (Escala de Ashworth): ______________________________ Exploración de Fuerza Muscular (Escala de Daniel’s): ______________________________ Exploración de Arcos de movimiento:



Sensibilidad superficial (Dermatomas): __________________________________________ Sensibilidad profunda (Reflejos Osteotendinosos): REFLEJO NIVEL RESULTADO** Bicipital C5 – C Estilo radial C5 – C Tricipital C6 – C Cubito pronador C7 – C Patelar/ Rotuliano L2 – L Aquileano S1 – S Cutáneo plantar S1 – S Cutáneo abdominal T6 – T EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

PAR CRANEAL EXPLORACIÓN RESULTADOS

I. OLFATORIO Percepción de olores

II. OPTICO Reflejo fotomotor y

consensual.

VISTA LATERAL. POSICION DE LA CABEZA. CURVATURA FISIOLOGICA DEL CUELLO. MEATO AUDITIVO. ACROMION. HOMBROS. CODO. TROCANTE MAYOR. RODILLAS. MALEOLOS. DEDOS. CURVATURAS FISIOLOGICAS. VISTA POSTERIOR. POSICION DE CABEZA.

LOCALIZACION DE C7. COLUMNA. ALTURA DE CRESTAS ILIACAS. PLIEGUES GLUTEOS. PLIEGUES POPITLEOS. TENDON DE AQUILIES.