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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA
Historia Clínica N º.............................. Servicio ................................. Cama ...........
Alumno: .....................................................................................................................
I.- ECTOSCOPIA
- Signo Destacado ………....................................................................................
II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO
Tipo: Directa Indirecta Mixta Confiabilidad: Buena Regular Mala
1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Raza:
- Ocupación:
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Domicilio:
- Estado Civil:
- Grado de Instrucción:
- Religión:
- Idioma:
- Persona Responsable:
- Fecha de Ingreso y hora:
- Fecha de H. Clínica y hora:
- Forma de ingreso:
2.- Enfermedad Actual:
2.1 Síntomas Principales: 2.2 Tiempo de Enfermedad: 2.3 Forma de Inicio: Brusco Insidioso 2.4 Curso de la Enfermedad: 2.5 Relato cronológico de la enfermedad
3.- Funciones Biológicas:
- Apetito:
- Sed:
- Orina
- Deposiciones:
- Sueño:
- Cambios ponderales:
- Estado de animo:
4.- Revisión anamnesica por aparatos y sistemas.
PIEL Y ANEXOS: erupciones (tipo, carácter, y frecuencia), exantema, cambios en coloración, cambios en temperatura, sequedad de la piel, seborrea, prurito, equimosis, petequias, sistema piloso: alopecia, sequedad, fragilidad, hipertricosis, hirsutismo; uñas: alteraciones en color y deformaciones, fragilidad. SUBCUTANEO: Edema, enfisema, mixedema, celulitis, erisipela, tumoraciones. APARATO LOCOMOTOR: Alteración en la postura o la marcha, limitación funcional, debilidad muscular y su distribución, rigidez y su duración, dolor e hinchazón articular, localización y circunstancias de aparición, factores agravantes o de alivio, simetría, presentación migratoria o aditiva, monoartritis, oligoartritis, poliartritis. manifestaciones asociadas, deformidad articular. SISTEMA LINFÁTICO: hipertrofia ganglionar localizada o generalizada, CABEZA: cefalea, traumatismos, pérdida de cabello. OJOS: pérdidas de visión, cambios en agudeza visual, visión borrosa lentes, diplopía, escotomas, dolor, inflamación, secreción ocular, fotofobia. OIDOS: pérdida de audición, tinnitus, vértigo, dolor, secreciones. NARIZ: olfacción, secreción anterior o posterior, epistaxis, coriza, sinusitis, pólipos, obstrucción, prurito, estornudos. BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a los labios, lengua y encías, caries, uso de prótesis dental. OROFARINGE-LARINGE: dolor, trastornos de deglución, voz ronca, estridor laríngeo, patología de amígdalas. CUELLO: dolor, rigidez, adenopatías, bocio, otras tumoraciones. MAMAS: Mastodinea, galactorrea, tumoraciones, signos inflamatorios, retracción del pezón. APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, disnea, ortopnea, dolor torácico, pleuresía, sibilancias, asma bronquial. APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, disnea, disnea de esfuerzo, en reposo y paroxística, dolor precordial, dolor retroesternal, edemas, cianosis, HTA, claudicación intermitente. APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia, dispepsia, intolerancia al alimento, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, pesadez, distensión, ardor y dolor epigástrico y su relación con alimentos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, hematoquezia, acolia, hipocolia, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, constipación, uso de laxantes, ictericia, régimen dietético, APARATO GENITO URINARIO: disuria, poliaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, aspectos de la orina, color, turbidez, sedimento, hematuria, eliminación de cálculos, dolor lumbar, cólico renal. Alteraciones del chorro de orina, secrecion uretral, disfunción eréctil. Dismenorrea, amenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, infertilidad, aborto habitual. NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, pérdida de la conciencia, paresia, parálisis. neuralgia, dolores radiculares, parestesia, anestesia, incoordinación, temblores, convulsiones, trastornos de la palabra, estabilidad e inestabilidad emocional, cambios del carácter, alteraciones de la memoria, adaptación al ambiente, historia de enfermedades psiquiátricas.
D- Antecedentes Familiares Patológicos (Padre – madre – hermanos –
cónyuges – hijos.
- Edad:
- Estado de salud:
- Enfermedades:
- Hábitos nocivos:
- Fallecimientos: edad, causa
- Datos: DM, HTA, neoplasias, alergias, enf. infecciosas.
III.- EXAMEN FÌSICO
3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura (Lugar de medición) b. Respiración: frecuencia – tipo - amplitud c. Pulso: frecuencia – ritmo – intensidad – amplitud - depresibilidad d. Presión Arterial e. Peso f. Talla g. IMC
B- Aspecto General -
a. Sexo – raza - edad aparente b. Estado general - estado de Nutrición - estado de Hidratación c. Facies - Tipo constitucional d. Posición y Actitud e. Gravedad – Aparente curso de la enfermedad f. Estado Mental – orientación - grado de Colaboración g. Signos y síntomas que llaman la atención h. Equipos de apoyo clinico
C - Examen de Piel y Faneras
a. Color – alteraciones de la pigmentación b. Temperatura c. Humedad d. Consistencia - elasticidad
e. Hallazgos anormales (palidez, ictericia, cianosis, eritema)
f. Lesiones: descripción y localización g. Sistema piloso
- Cabello: color, implantación, humedad, fragilidad, alopecia
- Vello corporal: Distribución, vello axilar y pubiano, hipertricosis, hirsutismo h. Uñas (Manos y pies): Color, forma, estrías, consistencia.
D - Tejido Celular Subcutáneo
a. Cantidad b. Distribución
c. Hallazgos anormales (edema, mixedema, linfedema, enfisema)
d. Lesiones inflamatorias y tumoraciones
E - Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)
a. Localización – número – tamaño - consistencia b. Dolorabilidad – signos inflamatorios - escrófula
c. Movilidad y fijación a planos superficiales y profundos
F - Aparato Locomotor: (descripción de postura y marcha)
Huesos (inspección - palpación) Deformaciones – sensibilidad Músculos (inspección – palpación) Trofismo – tono muscular – sensibilidad - fasciculaciones – Tumoraciones Articulaciones (inspección – palpación) Deformidad, signos inflamatorios, dolor, engrosamiento sinovial, crepitación, signo del tempano, rango de movimiento a) Columna cervical: curvatura, movimientos de flexión, extensión, rotación, región lateral, relieves, masa muscular, sensibilidad. b) Columna dorso lumbar: curvaturas, forma, relieves, masa muscular, sensibilidad, movimientos de flexión, extensión. c) Columna sacro ilíaca: relieves, masa muscular, sensibilidad d) Cadera: simetría, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción, rotación. e) Rodillas: simetría, movimientos de flexión y extensión f) Pie: relieves, dedos, movimientos, flexión dorsal y plantar g) Hombro: relieve, masa muscular, puntos dolorosos, movimientos h) Codo y muñeca: deformación, signos inflamatorios, movimientos i) Dedos: deformaciones, sensibilidad, signos inflamatorios, movilidad
4.- Examen Regional
A- Cabeza
a) Cráneo: Forma – tamaño – exostosis – dolor. b) Región orbitaría y frente. c) Examen Ocular El examen debe ser unilateral, bilateral y comparativo. Cejas: Alopecia, hipertricosis, madarosis. Parpados: Apertura y movilidad palpebral. Hallazgos: Edema, ptosis, fisura, ectropión (eversión), entropión (Inversión), orzuelo, chalazio, xantelasma, verrugas, nevos, lagoftalmos. Aparato lacrimal : Inflamación, lagrimeo, epifora, xeroftalmia. Globo ocular: Tamaño – volumen – simetría – forma (queratocono)
- Pezones, areola, coloración
Palpación : Precisar.
- Textura
- Consistencia, elasticidad
- Dimensiones
- Relación con estructuras vecinal
D.- Tórax y Pulmones
1- Inspección Inspección Estática:
- Tipo de Tórax
- Alteraciones en la piel
- TCSC – Edema en esclavina
- Circulación colateral
- Deformaciones – Desviaciones de columna vertebral
- Tipo de Tórax Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración
- Frecuencia respiratoria
- Amplitud
- Ritmo
- Alteraciones de la Expansión Toráxica - Simetría
- Retracciones (tirajes)
- Respiración paradójica 2- Palpación
- Sensibilidad Toráxica
- Piel y TCSC – Enfisema subcutáneo
- Amplexaciòn
- Vibraciones Vocales 3- Percusión:
- Sonoridad Pulmonar normal
- Matidez
- Hipersonoridad 4- Auscultación:
A. Ruidos normales
- Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, timbre)
- Alteraciones del murmullo vesicular
- Ruído laringo traqueal
B. Ruidos agregados
- Estertores Patológicos Estridor laríngeo Roncantes y sibilantes Crepitantes y subcrepitantes
- Soplos (tubário – cavitario – anfórico – pleurítico)
- Frote pleural
C. Auscultación de la voz
- Resonancia vocal (Broncofonia)
- Broncofonia aumentada
- Pectoriloquia
- Egofonía
- Pectoriloquia áfona
E.- Aparato Cardiovascular:
a) Pulsos periféricos: Carotídeo – Braquial – Radial – Femoral – Pedio – Tibial posterior.
- Presencia, igualdad, simetría, sincronismo.
- Características: Frecuencia, ritmo, intensidad, depresibilidad, pared.
- Soplos a la auscultación. b) Presión arterial: Brazo derecho e izquierdo. Decúbito dorsal y de pie. c) Cuello:
- Latido carotideo: fremitos y soplos
- Pulso venoso: forma, ingurgitación yugular, reflujo hepato yugular.
- Bocio. Región precordial d) Inspección:
- Deformidad de la pared.
- Cicatrices quirúrgicas.
- Choque de punta: situación, extensión y desplazamiento.
- Otros latidos, impulso ventricular. e) Palpación:
- Choque de punta: situación, intensidad, extensión.
- Desplazamiento del choque de punta.
- Impulso ventricular.
- Vibraciones valvulares.
- Fremito o thrill (+ estenosis valvular) f ) Auscultación : Ruidos normales: Intensidad, timbre, desdoblamiento fisiológico (en Inspiración) o patologico (fijo)
- Primer ruido (área mitral y tricuspidea).
- Segundo ruido (áreas aortica y pulmonar).
- Silencios: Primero (sístole), Segundo (diástole). Hallazgos Patológicos. (Soplos, ubicación, intensidad, irradiación)
- III Ruido (áreas de la punta): Ritmo de galope.
- IV Ruido (pre sistólico).
- Chasquido valvular de apertura o de cierre.
- Frote pericardico.
- Signo de Hamman (neumomediastino).
- Sonido de prótesis valvular. Soplos cardiacos.
- Área de máxima intensidad e irradiación.
- Localización y duración en el ciclo cardiaco
- Intensidad (1 – 6) y timbre.
- Diastasis – eventración
- Hérnias: epigástrica – umbilical – inguinal – crural
- Signo del rebote
- Signo de la oleada.
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo)
b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos
- Precisar limites de órganos: borde hepático – bazo palpable: características (límites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad a la inspiración, vesícula palpable)
- Globo vesical – útero grávido
- Masas palpables: precisar características (localización, tamaño, forma, numero, consistencia, movilidad, sensibilidad, superficie, bordes,
- Signo del témpano
- Percusión
- Sonoridad normal – timpanismo - matidez (desplazable, tablero de ajedrez)
- Delimitar hígado: Span hepático,
- Bazo: espacio de Traube
- Vejiga:
5. Tacto Rectal
G.- Genito Urinario
1. Región Lumbar: Inspección: - Simetría - Localización del dolor - Signos inflamatorios – Fístulas Palpación:
- Signos inflamatorios: Temperatura – sensibilidad
- Músculos paravertebrales (contracturas)
- Punto costo-lumbar
- Puño percusión lumbar 2. Abdomen: Inspección:
- Cicatrices
- Globo vesical
- Útero (grávido – tumoraciones) Palpación:
- Puntos reno-ureterales superior y medio
- Globo vesical
- Masa Renal (hipernefroma – riñón poliquistico – hidronefrosis) describir características
- Peloteo renal
- Útero grávido (altura)
- Otras tumoraciones Auscultación
- Soplo de arteria renal
- Aneurisma de la aorta
- Latidos fetales
- Genitales: Varón: Inspección:
- Desarrollo de órganos
- Presencia de testículos - criptorquidea
- Prepucio (fimosis – parafimosis) - Uretra
- Surco balano prepucial Palpación:
- Bolsa escrotal – Testículos
- Hidrocele – Hernia inguinal
- Epidídimo Tacto rectal: Evaluar próstata Mujer: Inspección: - Abdomen (útero grávido – quiste de ovario) - Genitales externos - Uretra (secreciones) Palpación: - Tacto vaginal
- Evaluacion de edemas: miembros inferiores, párpados
- Piel: palidez terrosa A. NEUROLÓGICO: I. FUNCIONES CEREBRALES: A. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
- GRADO DE CONCIENCIA Alerta ( ) Confusión/obnulación ( ) Somnolencia ( ) Delirio ( ) Estupor ( ) Coma ( )
- FUNCIONES INTELECTUALES O CAPACIDAD INTELECTUAL a) Atención b) Orientación en: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) c) Memoria (Pasada y reciente) d) Grado de Inteligencia e) Razonamiento Abstracto
- ESTADO EMOCIONAL Ansioso ( ) Eufórico ( ) Agresivo ( ) Pasivo ( ) Deprimido ( )
- CONDUCTA Habitual ( ) Inhabitual ( ) Cooperación ( ) Negligencia ( )
- CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Delirio ( ) Alucinaciones ( ) B. FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS:
- LENGUAJE a) Afasia
- XI par (Espinal): a) Trapecio b) Esternocleidomastoideo
- XII par (Hipogloso): a) Inspección de la lengua: Fasciculaciones ( ) Temblor ( ) Atrofia ( ) Desviación ( ) Protrusión ( ) b) Motilidad lingual c) Palpación: Hipotonía III. SISTEMA MOTOR: A. DOMINANCIA LATERAL: B. Desarrollo muscular: Localización Atrofia ( ) Hipotrofia ( ) Normal ( ) Hipertrofia ( ) C. Tono muscular: Localización Atonía ( ) Hipotonía ( ) Normal ( ) Hipertonía ( ) D. Fuerza muscular: Localización Abolida ( ) Disminuida en: Sin resistencia ( ) Con resistencia ( ) Normal PARESIA Localización Monoparesia ( ) Hemiparesia ( ) Paraparesia ( ) Cuadriparesia PARÁLISIS Localización Monoplejia ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( ) Localización E. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Fasciculaciones ( ) Temblor de reposo ( ) Temblor de movimiento ( ) Mioclonías ( ) Mov. Coreicos ( ) Mov. Atetósicos F. MARCHA Marcha en tijera ( ) Marcha en step page IV. REFLEJOS: ● Osteotendinoso o profundos Bicipital ( ) Braquioradial ( ) Tricipital ( ) Rotuliano ( ) Aquileo ( ) ● Cutáneo o superficial Abd. Superior ( ) Abd. Inferior ( ) Cremasteriano ( ) Plantar ( ) Glúteo ( ) ● Patológicos BABINSKI SUCEDÁNEOS: Chaddock ( ), Oppenheimer ( ), Gordon ( ), Schaeffer
V. SISTEMA SENSITIVO:
● Sensibilidad primaria
- Superficial: Tacto fino ( ) Dolor( ) Temperatura ( )
- Profunda. Sentido de posición y movimiento ( ) Vibración ( ) ● Discriminación cortical de la sensibilidad Discriminación de dos puntos ( ) Esterognosia ( ) Grafoestasia ( ) VI. CEREBELO: a) Nistagmus b) permanencia de pie Tambalear c) Marcha Ataxia ( ) Estación de pie con ojos abiertos y con ojos cerrados (Signo de Romberg) Marcha con ojos abiertos y ojos cerrados Marcha en punta-Talón d) Coordinación motora Prueba: Índice Nariz ( ) Índice Índice ( ) Índice Índ. Explorador ( ) Talón Rodilla ( ) Adiadococinecia ( ) VII. PARKINSONISMO: a. Temblor ( ) b. Rigidez y debilidad en los movimientos ( ) c. Limitación en mov. Finos ( ) d. Fascie inexpresiva ( ) e. Signo de la rueda dentada ( ) f. Disartria ( ) VIII. SIGNOS MENINGEOS: ● Rigidez de nuca ( ) ● Signo de Kerning ( ) ● Signo de Brusinski ( ) IX. SIGNOS RADICULARES
