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HISTORIA CLINICA – GERIATRICA
I. Anamnesis: Fecha de evaluación: _____________ Tipo: Directa _________Indirecta ____________ Confiabilidad ____________
- Filiación Nombre y Apellido: ________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: ______________ Hijos:
Estado civil: _____________________ Sexo: ______________ Origen:
Ocupación:
Dirección: ________________________________________________________________ Con quién vive (Nombres/Apellidos): __________________________________________ Parentesco: _________________________ Teléfono: _________________________
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes 4.1 Personales patológicos:
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Congénitas Labio leporino ( ) Paladar hendido ( ) Síndrome de Down ( ) Síndrome de Allport ( ) Síndrome de Alstrom ( ) Síndrome de Usher ( ) Otro: ________________________________________________________ Infecciosas Neumonía ( ) Hepatitis A ( ) Fiebre chikungunya ( ) Dengue ( ) Virus Zika ( ) Tuberculosis ( ) VIH ( ) Virus del Papiloma Humano ( ) Otro: ________________________________________________________ Metabólicas Andropausia ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hematomacrosis ( ) Hiperparatiroidismo ( ) Hipoparatiroidismo ( ) Obesidad ( ) Otro: ________________________________________________________ Dermatológicas Acné ( ) Psoriasis ( ) Alopecia ( ) Urticaria ( ) Dermatitis ( ) Atópica ( ) Vitíligo ( ) Hongos ( ) Herpes labial ( ) Sarna ( ) Queratosis ( ) Pie de atleta ( ) Otro: ________________________________________________________ Cardiovasculares Aneurismas ( ) Apoplejía ( ) Insuficiencia cardíaca ( ) Enfermedad en la arteria coronaria ( ) Infarto agudo al miocardio ( ) Arritmias ( ) Hipertensión arterial ( ) Otro: ________________________________________________________ Respiratorias EPOC ( ) Bronquitis ( ) Enfisema pulmonar ( ) Cáncer de pulmón ( ) Neumonía ( )
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4.3 Familiares patológicos
4.4 Historial Farmacológica Nombre de la sustancia activa. / mg Dosis / día Intervalo Rp. Médica Auto rp. Tiempo de uso Cumplimiento 1 2 3 4.5. ESCALA DEL DOLOR: Observaciones:
II. Examen físico general
- Signos vitales
Temperatura: ________ P.A.: ____________ Pulso: __________ F.R.: _______________ F.C.: ____________
- Aspecto general Talla: ________ Peso: ____________ I.M.C.: __________
- Estado General Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
- Estado Nutricional Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) III. Valoración clínica Inspección:
Palpación:
Auscultación:
Percusión:
1. Valoración músculo-esquelética Amplitud de movimiento
Hombro Flexión (0-180°) Extensión (0-60°) Abducción (0-180°) Aducción (180-0°) Rotación interna (0-70°) Rotación externa (0-90°) Codo Flexión (0-150°) Extensión (140-0°) Pronación (0-90°) Supinación (0-60°) Muñeca Flexión (0-80°) Extensión (0-70°) Desviación radial (0-20°) Desviación cubital (0- 30/40°) Columna vertebral cervical Flexión (0-35°) Extensión (0-35/45°) Inclinación lateral (0-45°) Rotación (0-60/80°) Columna vertebral dorso lumbar Flexión (0-80°) Extensión (0-30°) Inclinación lateral (0-30/40°) Rotación (0-30/045°) Flexión (0-140°) Extensión (0-10°) Abducción (0-45°)
Cadera Aducción (45-0°) Rotación Interna (0-50°) Rotación Externa (0-40°) Rodilla Flexión (0-135°) Extensión (135-0°) Tobillo Flexión dorsal (0-20°) Flexión Plantar (0-50°) Inversión (0-45°) Eversión (0-35°)
- Evaluación muscular Músculo Escala de Daniels Longitud muscular 3. Valoración funcional (AVD) INDICE DE KATZ. Actividades básicas de la vida diaria
CRITERIOS
SI
(1 punto)
NO
(2 puntos) 1) Baño (Esponja, regadera o tina) Sí: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño). Sí: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo (ej. espalda o pierna). No: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte 2) Vestido Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia. Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos. No: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse. 3) Uso del sanitario Sí: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón o
- Equilibrio de pie (los primeros 5 segundos) 0 Inestable (vacila, mueve los pies, marcada oscilación del tronco) 1 Estable gracias al bastón u otro auxilio para sujetarse 2 Estable sin soporte o auxilios
- Equilibrio de pie prolongado 0 Inestable (vacila, mueve los pies, marcada oscilación del tronco) 1 Estable pero con base de apoyo amplia (maléolos mediales mayor a 10cm) o usa auxiliar 2 Estable con base de apoyo estrecha, sin soporte o auxilios
- Romberg sensibilizado (con ojos abiertos, pies juntos, empujar levemente con la palma de la mano sobre el esternón del sujeto en 3 oportunidades) 0 Comienza a caer 1 Oscila, pero se endereza solo 2 Estable
- Romberg (con ojos cerrados e igual que al anterior) 0 Inestable 1 Estable
- Girar en 360º 0 Con pasos disminuidos o movimiento no homogéneo 1 Con pasos continuos o movimiento homogéneo 0 Inestable (se sujeta, oscila) 1 Estable
- Sentarse 0 Inseguro (equivoca distancia, cae sobre la silla) 1 Usa los brazos o tiene movimiento discontinuo 2 Seguro, movimiento continuo Puntaje de equilibrio: _______/ ESCALA DE TINETTI PARA LA MARCHA El paciente está de pie; debe caminar a lo largo, inicialmente con su paso habitual, luego con un paso más rápido pero seguro. Puede usar auxilios CRITERIOS PUNTAJE
- Inicio de la deambulación (inmediatamente después de la partida) 0 Con una cierta inseguridad o más de un intento 1 Ninguna inseguridad
- Longitud y altura del paso pie derecho
0 Durante el paso el pie derecho no supera al izquierdo 1 El pie derecho supera al izquierdo 0 El pie derecho no se levanta completamente del suelo 1 El pie derecho se levanta completamente del suelo
- Pie izquierdo 0 Durante el paso el pie izquierdo no supera al derecho 1 El pie izquierdo supera al derecho 0 El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo 1 El pie izquierdo se levanta completamente del suelo
- Simetría del paso 0 El paso derecho no parece igual al izquierdo 1 El paso derecho e izquierdo parecen iguales 1 Continuidad del paso 0 Interrumpido o discontinuo (detenciones o discordancia entre los pasos) 1 Continuo
- Trayectoria 0 Marcada desviación 1 Leve o moderada desviación o necesidad de auxilios 2 Ausencia de desviación y de uso de auxilios
- Tronco 0 Marcada oscilación 1 Ninguna oscilación, pero flecta rodillas, espalda, o abre los brazos durante la marcha 2 Ninguna oscilación ni flexión ni uso de los brazos o auxilios
- Movimiento en la deambulación 0 Los talones están separados 1 Los talones casi se tocan durante la marcha RESULTADO ________/ SUMA DE PUNTAJES: EQUILIBRIO + MARCHA: _________/ 5. Valoración cognoscitiva (Mini-Mental State Examination) de Folstein CRITERIOS PUNTAJES RESULTADOS ORIENTACIÓN
RESULTADOS
6. Valoración de otros dominios Valoración Nutricional: MNA (Mini Nutritional Assessment) Responda la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje, y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutricional CRIBAJE A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación, deglución en los últimos 3 meses? 0= Ha comido mucho menos 1= Ha comido menos 2= Ha comido igual B. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0= pérdida de peso >3 kg 1= No sabe 2= pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3= No ha habido pérdida de peso C. Movilidad 0= De la cama al sillón 1= Autonomía en el interior 2= sale del domicilio D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0= Si 1= N E. Problemas neuropsicológicos 0= Demencia o depresión grave 1 Demencia moderada 2= Sin problemas psicológicos F. Índice de masa corporal (IMC)= peso en kg/ talla en m^2 0= IMC <19 1= 19 a < 21 IMC 2= 21 a < 23 IMC 3= IMC > Subtotal máximo 14 puntos 12 a 14 puntos: Estado nutricional normal 8 a 11 puntos: Riesgo de malnutrición 0 a 7 puntos: malnutrición Para una valoración más detallada continúe con las preguntas G-R EVALUACIÓN
estado de salud? 0= Peor 0.5= No sabe 1= Igual 2= Mejor Q. Circunferencia braquial en cm 0= < 21 cm 1= 21 a < 22 cm 2= > 22 cm R. Circunferencia de la pantorrilla en cm 0= < 31 cm 1= >31 cm Evaluación máxima: 16 puntos Evaluación global: 30 puntos Evaluación del estado nutricional De 24 a 30 puntos: Estado nutricional normal Del 17 a 23.5 puntos: Riesgo de malnutrición Menos de 17 puntos: Malnutrición
7. Valoración Social Indicación: Medir el grado de sobrecarga de los cuidadores de ancianos afectados de trastornos mentales. Administración: Consta de 22 ítems relacionados con las sensaciones del cuidador cuando cuidan a otra persona, cada uno de los cuales se puntúa en un gradiente de frecuencia que va desde 1 (nunca) a 5 (casi siempre). Opciones: 1= nunca, 2= rara vez, 3= Algunas veces, 4= Bastantes veces, 5=casi siempre Interpretación: < 47= No sobrecarga, 47 a 55= sobrecarga leve >55= sobrecarga intensa ¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted? ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo- familia)? ¿Siente vergüenza con la conducta de su familiar?
¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con otros miembros de su familia? ¿Tiene miedo por el futuro de su familia? ¿Piensa que su familiar depende de usted? ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar a su familiar? ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su familiar? ¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su familiar? ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar a su familiar? ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar? ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar, además de sus otros gastos? ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su familiar? ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar en otra persona? ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? ¿Piensa que debería hacer más por su familiar? ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar? Globalmente, ¿qué grado de “carga” experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? Total
