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DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
EDAD: AÑOS SEXO: RAZA:
FECHA DE NACIMIENTO: DE DEL AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO:
RESIDENCIA (COMPLETA) :
PROCEDENCIA:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:
OCUPACIÓN ACTUAL: OCUPACIÓN ANTERIOR:
ESCOLARIDAD:
DIRECCIÓN ACTUAL:
TELÉFONO:
EN CASO EMERGENCIAS AVISAR A:
PARENTESCO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
EXPEDIENTE NO.:
FECHA DE INGRESO: / / HORA:
FECHA DE EGRESO: / / HORA:
HOSPITAL:
CAMA:
SALA:
FUENTE:
CONFIABILIDAD:
HISTORIADOR:
HORA Y FECHA DE LA REALIZACIÓN DE LA HISTORIA:
INTERROGATORIO
MOTIVO DE INGRESO:
SÍNTOMA (S) PRINCIPAL (ES):
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (CRONOLOGÍA, SITIO-IRRADIACIÓN, COMIENZO, CARÁCTER, CONTENIDO, PROGRESIÓN, FRECUENCIA, PERIODICIDAD, DURACIÓN, LIMITACIÓN FUNCIONAL, VOLUMEN, INTENSIDAD, EXTENSIÓN/TAMAÑO, PRECIPITANTES, AGRAVANTES, ATENUANTES, SÍNTOMAS RELACIONADOS, MÉDICOS CONSULTADOS, ESTUDIOS REALIZADOS, TRATAMIENTOS RECIBIDOS). FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES (FOG)
FOG ANTES DESPUÉS RELACIÓN
SED
APETITO
SUEÑO
MICCIÓN
CATARSIS INTESTINAL
PESO
CUELLO
MASAS
DOLOR
RIGIDEZ
ADENOPATÍA
TRAUMAS
¿OTROS?
RESPIRATORIO
TOS
DISNEA
HEMOPTISIS
DISFONÍA
ESPUTO
VÓMICA
CIANOSIS
ACROPAQUIA
¿OTROS?
CARDIOVASCULAR
DISNEA
DOLOR PRECORDIAL
EDEMA
DPN
ORTOPNEA
TREPOPNEA
EDEMA
SOPLOS
CIANOSIS
PALPITACIONES
SINCOPE
¿OTROS?
MAMAS
TRAUMA
DOLOR
ASIMETRÍA
TELORREA
CAMBIOS EN LA PIEL
GINECOMASTIA
MASAS
TELORRAGIA
¿OTROS?
DIGESTIVO
HIPOREXIA
DISFAGIA
VÓMITOS
DISTENSIÓN ABD.
DOLOR ABD.
MELENA
DIARREA
INTOLER ALIMENT
ASCITIS
ERUCTOS EXCESIVOS
RECTORRAGIA
HEMATOQUECIA
METEORISMO
HEMATEMESIS
TENESMO/PUJO
ESTREÑIMIENTO
TINTE ICTÉRICO
NAUSEAS
HECES
CAPRINAS
PROLAPSO
PIROSIS
REFLUJO
CONSTIPACIÓN
ACOLIA
¿OTROS?
GENITOURINARIO
POLIURIA
POLAQUIURIA
OLIGURIA
HEMATURIA
NICTURIA
ANURIA
ENÚRESIS
PIURIA
MENORRAGIA
INCONTINENCIA
DISURIA
SECRECIONES
METRORRAGIA
DISPAREUNIA
PRURITO
COLURIA
¿OTROS?
OSTEOMUSCULAR
ARTRALGIA
INFLAMACIÓN
MIALGIA
LUMBALGIAS
HIPOTONÍA
HIPERTONÍA
RIGIDEZ
CALAMBRES
DEFORMACIONES
¿OTROS?
HEMATOLÓGICO
PETEQUIAS
TRANSFUSIONES
HEMATOMAS
EQUIMOSIS
HEMORRAGIA
PALIDEZ
CIANOSIS
FRAGILIDAD CAPILAR
¿OTROS?
LINFÁTICO
ADENOPATÍAS DOLOR ADENOMEGALIAS
¿OTROS?
ENDOCRINO
EXOFTALMOS
TEMBLOR
INTOLERANCIA FRÍO
INTOLERA. CALOR
CAMBIO EN VOZ
HIRSUTISMO
TETANIA
POLIDIPSIA
POLIFAGIA
AUMENTO DE PESO
DIAFORESIS
NERVIOSISMO
POLIURIA
PÉRDIDA DE PESO
¿OTROS?
PIEL Y FANERAS
PRURITO
ULCERAS
ALOPECIA
ALTERACIÓN UÑAS
DERMATOSIS
CICATRICES
CIANOSIS
FISURA
EQUIMOSIS
PETEQUIAS
ERITEMA
¿OTROS?
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
NACIMIENTO:
(TIPO DE PARTO; PESO AL NACER)
CRECIMIENTO Y MADURACIÓN:
(LACTANCIA MATERNA, LENGUAJE, DENTICIÓN)
GINECOLÓGICO :
(MENARCA; CÍCLO MENSTRUAL Y RITMO; INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL; FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN)
QUIRÚRGICOS :
FECHA:
INSTITUCIÓN:
CAUSA:
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO:
EVOLUCIÓN:
CONDICIÓN AL ALTA:
ANTECEDENTES INMUNO-ALÉRGICOS
ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
ESQUEMA COMPLETO
NO RECIBIÓ NINGUNA
ESQUEMA INCOMPLETO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS / DEL MEDIO
NACIMIENTO ATENDIDO POR:
MÉDICO ENFERMERA
PARTERA
TIPO DE PARTO:
ESPONTÁNEO CESÁREA
FÓRCEPS
CONDICIÓN :
A TÉRMINO POST TÉRMINO
PRE TÉRMINO
COMPLICACIONES:
DESARROLLO FÍSICO Y MENTAL (AÑO ESPECÍFICO)
PREESCOLAR
ESCOLAR
SECUNDARIA
UNIVERSITARIO
AJUSTE SOCIAL:
AJUSTE MARITAL:
AJUSTE TEMPERAMENTAL:
AJUSTE SEXUAL:
AJUSTE LABORAL:
BCG (TUBERCULOSIS)
SABIN (POLIOMIELITIS)
DPT (DISFTERIA, TOS FERINA, TÉTANOS)
HIB (HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B)
SRP (SARAMPIÓN, RUBEOLA Y PAPERAS)
TD (TOXOIDE TETÁNICO Y DIFTÉRICO)
ANTIHEPATITIS B
NEUMOCOCO
CASA DE HABITACIÓN (DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE PISO, TECHO, PAREDES; SERVICIOS PÚBLICOS BÁSICOS; CUÁNTAS PIEZAS Y CUÁNTAS
PERSONAS LA HABITAN; TIPO DE COCINA; DEPOSICIÓN DE LA BASURA, TREN SE ASEO; TIPO DE BAÑO, ENTRE OTROS) :
CASA :
DUEÑO:
PISO:
PARED:
TECHO:
MÉTODO DE COCINA:
LUGAR EN LA CASA:
PATIO:
CALLE : SERVICIOS BÁSICOS:
PAVIMENTADA AGUA
TIERRA SERVICIO ELÉCTRICO
PEATONAL #TELÉFONO:
DEPÓSITO DE EXCRETAS: TIPO DE DEPÓSITO:
FUERA DE LA CASA
DENTRO DE LA CASA
AIRE LIBRE
LETRINA
LETRINA LAVABLE
SERVICIO SANITARIO
DEPÓSITO DE BASURA:
TREN DE ASEO
QUEMADA
ENTERRADA
¿OTROS?
# DE CUARTOS: FUMADORES EN EL HOGAR:
PERSONAS QUE LA HABITAN:
ANIMALES DOMÉSTICOS:
SUMINISTRO DE AGUA:
DE LLAVE
COMPRADA
DE RÍO
POZO
¿OTROS?
HÁBITOS:
ALIMENTACIÓN:
DESAYUNO:
ALMUERZO:
CENA:
FÍSICO:
EJERCICIO:
DURACIÓN:
FRECUENCIA:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN VERTICAL:
OBESIDAD
ASMA
DIABETES
ARTRITIS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
GOTA
CÁNCER
EPILEPSIA
ENFERMEDAD CARDIACA
TRASTORNOS
INMUNOLÓGICOS
¿OTROS?
MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN HORIZONTAL:
TB
ITS (ESPECIFICAR)
HEPATITIS
NEUMONÍA
FIEBRE TIFOIDEA
¿OTROS?
MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:
ENFERMEDADES MENTALES:
DEPRESIÓN
ENFERMEDAD BIPOLAR
ANSIEDAD
ESQUIZOFRENIA
PSICOSIS
¿OTROS?
MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:
ENFERMEDAD, CAUSA Y EDAD DE MUERTE DE PADRES Y HERMANOS
REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO EN EL PACIENTE
APARIENCIA GENERAL: (PACIENTE (GÉNERO) QUE CURSA LA X DÉCADA DE LA VIDA, CUYA EDAD APARENTE CONCUERDA/NO CON LA REAL,
VISTE ROPA INTRA/EXTRA HOSPITALARIA, NUTRICIÓN, HIDRATACIÓN, ASEO, CONCIENTE/NO, ORIENTACIÓN EN PERSONA, TIEMPO Y ESPACIO, QUE
RESPONDE/NO AL INTERROGATORIO, CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, BUENA/MALA COMPRENSIÓN Y EXPRESIÓN. MEMORIA INMEDIATA,
RECIENTE Y TARDÍA CONSERVADA/NO; DE BIOTIPO NORMOLÍNEO/LONGILÍNEO/BREVILÍNEO; CON ASPECTO DE ENFERMEDAD AGUDA/CRÓNICA, FACIES
INEXPRESIVA/ALEGRE/ANSIOSA/ COLÉRICA/TRISTE/ADOLORIDA/ETC; ACTITUD O POSTURA ESTÉNICA/ASTÉNICA; DE PIE O SENTADO ERECTA Y
CORRECTA; ACOSTADO DECÚBITO PASIVO/DECÚBITO ACTIVO (INDIFERENTE O FORZADO); DEAMBULACIÓN O MARCHA (FLUIDEZ Y COORDINACIÓN DE
MOVIMIENTOS)
SIGNOS VITALES
F.C LAT./MIN
PULSO PUL/MIN
F.R RESP./MIN
P.A ACOSTADO MMHG
P.A SENTADO MMHG
PA DE PIE MMHG
TEMPERATURA °C
PESO KG.
ESTATURA M.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
*DESCRIPCIÓN DE MASAS: SITIO, TAMAÑO, FORMA, CONSISTENCIA, MOVILIDAD, RENITENCIA, SENSIBILIDAD, SUPERFICIE
IMC =
peso(Kg)
/estatura
(m
) PAM=^ PAD^ +^
PAS – PAD
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
MÚSCULOS: (SIMÉTRICOS DE CONTORNOS REGULARES, FUERZA, TONO Y TROPISMO CONSERVADOS)
HUESOS: (FORMA Y EJE LONGITUDINAL CONSERVADOS, NO TUMEFACCIÓN NI EDEMA DE PARTES BLANDAS. RESISTENTES Y ESTABLES A LA
DEFORMIDAD, NO DEPRESIONES ÓSEAS, NI DEFORMIDADES, NO DOLOROSAS A LA PALPACIÓN)
ARTICULACIONES: (ARCO DE MOVILIDAD ACTIVO Y PASIVO CONSERVADOS EN TODAS LAS ARTICULACIONES)
ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR: (NO DOLOR NI CREPITACIÓN A LA PALPACIÓN)
MIEMBRO SUPERIOR:
MANOS: (EN ACTITUD DE FLEXIÓN MODERADA DE ARTICULACIONES. MOVILIDAD PASIVA Y ACTIVA CONSERVADA. FUERZA DE LA PRENSIÓN Y LA
EXTENSIÓN CONSERVADAS. MOVIMIENTOS DE ABDUCCIÓN Y ADUCCIÓN DE LOS DEDOS CONSERVADOS)
MUÑECA: ( MOVIMIENTOS DE FLEXOEXTENSIÓN, ADUCCIÓN ABDUCCIÓN Y PRONOSUPINACIÓN EN FORMA PASIVA Y CONTRA RESISTENCIA
CONSERVADOS)
CODO: (MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN PASIVAMENTE Y CONTRA RESISTENCIA CONSERVADAS)
HOMBRO: (MOVIMIENTOS DE CIRCUNDUCCIÓN, ADUCCIÓN, ABDUCCIÓN, FLEXOEXTENSIÓN ROTACIÓN INTERNA Y EXTERNA CONSERVADAS.
CORREDERA BICIPITAL Y MANGUITO ROTADOR NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN)
ARTICULACIÓN SACROILÍACA: (NO DOLOR A LA PALPACIÓN QUE SE COMPRUEBA CON LAS MANIOBRAS DE MENELL, PUNTO DE ROTÉS
QUEROL, FORESTIER Y JACQUELINE, MANIOBRA DE VOLKMANN, MANIOBRA DE ERISCHEN Y MANIOBRA DE LEWIN QUE SON TODAS NEGATIVAS)
ARTICULACIÓN DE LA CADERA: (COMPRESIÓN DE AMBAS REGIONES TROCANTÉRICAS NO DOLOROSAS. MANIOBRA DE FABERÉ NO
DOLOROSAS Y MANIOBRA DE TRENDELEMBURG NEGATIVA)
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA: (NO CAMBIOS DE TEMPERATURA Y ALTERACIONES ÓSEAS. PELOTEO ROTULIANO NEGATIVO.
LIGAMENTOS COLATERALES Y LIGAMENTOS CRUZADOS SIN ALTERACIONES)
ARTICULACIÓN TIBIOASTRALGIANA: ( NO DOLOR A LA PALPACIÓN DE LOS MALEOLOS NI DE LAS REGIONES RETROMALEOLARES)
(MOVILIDAD, COLOR, SENSIBILIDAD A LOS SABORES, SIGNO DE MUSSET), PIEZAS DENTALES (NUMERO, CARIES, COLOR), GLÁNDULAS SALIVALES
(INFLAMACIÓN, SECRECIÓN).
OJOS : OJOS DE COLOR X, PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN AMBOS OJOS (LO NORMAL DE 2 A 4 MM), NO LESIONES DE IRIS, CONJUNTIVAS NI
CÓRNEAS, PESTAÑAS CON IMPLANTACIÓN ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PÁRPADOS Y CEJAS COMPLETAS. REFLEJO FOTOMOTOR, CONSENSUADO Y
DE ACOMODACIÓN, AGUDEZA VISUAL, CAMPIMETRÍA, FONDO DE OJO (REFLEJO NARANJA, VASOS, PAPILA ÓPTICA, MÁCULA). INSPECCIÓN : PARPADOS,
(SIMETRÍA, EDEMA, PTOSIS, INFLAMACIÓN), CEJAS (ORIENTACIÓN, IMPLANTACIÓN, COLOR), PESTAÑAS (ORIENTACIÓN, IMPLANTACIÓN, COLOR),
CONJUNTIVAS Y ESCLERAS (COLOR, INYECCIÓN CONJUNTIVAL, NEVOS, PTERIGION, MASAS), GLÁNDULAS LAGRIMALES (SECRECIÓN, HIDRATACIÓN),
CORNEA Y CRISTALINO (OPACIDAD, LESIONES O CICATRICES), PUPILAS, (ISOCORICAS O ANISOCORICAS), IRIS (COLOR, BORDES).
CUELLO: (ACORDE AL BIOTIPO (ANCHO Y CORTO EN BREVILÍNEOS O LARGO Y DELGADO EN NORMOLÍNEOS), FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS
MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN, FLEXIÓN LATERAL, ROTACIÓN Y LATERALIZACIÓN. NO ADENOPATÍAS. NO INGURGITACIÓN YUGULAR. PULSOS
CAROTÍDEOS PRESENTES Y SINCRÓNICOS. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE)
INSPECCIÓN : MÚSCULOS DE LA DEGLUCIÓN, CARTÍLAGO TIROIDES (SIMETRÍA), VENA YUGULAR (INGURGITACIÓN YUGULAR), ARTERIA CARÓTIDA,
(SIGNO DE MUSSET), GLÁNDULA TIROIDES (AUMENTO DE TAMAÑO), GANGLIOS LINFÁTICOS (INFLAMACIÓN) PALPACIÓN : ARTERIA CARÓTIDA, VENA
YUGULAR, GLÁNDULA TIROIDES (AUMENTO DE TAMAÑO, DOLOR, TEXTURA), GANGLIOS LINFÁTICOS (AUMENTO DE TAMAÑO, DOLOR, TEXTURA,
FORMA, CONSISTENCIA). AUSCULTACIÓN : TRÁQUEA
TÓRAX: (SIMÉTRICO, ACORDE A SU BIOTIPO; BREVILÍNEO: TÓRAX AMPLIO EN TODOS SUS DIÁMETROS, ÁNGULO EPIGÁSTRICO MUY ABIERTO, RECTO U OBTUSO. MUSCULATURA BIEN DESARROLLADA, CON BUEN TONO O AUMENTADO; LONGILÍNEO: TÓRAX APLANADO EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR Y CÓNCAVO HACIA DELANTE, ÁNGULO EPIGÁSTRICO AGUDO, CERRADO. MUSCULATURA POCO DESARROLLADA, CONCIERTA HIPOTONÍA, PRESENTANDO LAS ESCÁPULAS ALADAS, ES DECIR, SEPARADAS DEL TÓRAX, SIMULANDO ALAS; NORMOLÍNEO: TÓRAX ARMÓNICO CON RELACIÓN AL RESTO DEL CUERPO, ÁNGULO EPIGÁSTRICO INTERMEDIO ENTRE AGUDO Y OBTUSO. MUSCULATURA DESARROLLADA) INSPECCIÓN : SIMETRÍA, FORMA, COLOR DE LA PIEL, CICATRICES, ANOMALÍAS ÓSEAS (CIFOSIS, ESCOLIOSIS, CIFOSCOLIOSIS, ETC.), COSTILLAS, ESTERNÓN, ESCAPULAS. PALPACIÓN : MASAS, ZONAS DOLOROSAS, INFLAMACIÓN, ADENOPATÍAS.
APARATO RESPIRATORIO: (INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, ACORDE AL BIOTIPO. PACIENTE CON TIPO RESPIRATORIO (COSTAL SUPERIOR, COSTAL O DIAFRAGMÁTICO), RESPIRACIÓN RÍTMICA, BUENA EXPANSIBILIDAD TORÁCICA. FR DE 12-20 RESPIRACIONES X MINUTO; PALPACIÓN: BUENA EXPANSIBILIDAD TORÁCICA QUE SE COMPRUEBA CON LA MANIOBRA DE VÉRTICES Y BASES, VIBRACIONES VOCALES CONSERVADAS; PERCUSIÓN: SONORIDAD PULMONAR CONSERVADA; AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, A LA AUSCULTACIÓN DE LA VOZ NORMAL Y CUCHICHEADA NO SE DEFINEN SÍLABAS NI PALABRAS (NO PECTORILOQUIA ÁFONA). NO PRESENCIA DE ESTERTORES) INSPECCIÓN: SIMETRÍA, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, EXPANSIBILIDAD PULMONAR, EMPLEO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, TIRAJE COSTAL. PATRON RESPIRATORIO: CHEYNE-STOKES, KUSSMAUL, BIOT, HIPERVENTILACION, APNEUSTICA, HIPERVENTILACION NEUROGENA, CENTRAL. PALPACIÓN: EXPANSIBILIDAD PULMONAR, FRÉMITO TÁCTIL, SENSIBILIDAD. PERCUSIÓN: SONORIDAD, MATIDEZ, TIMPANISMO, HIPERSONORIDAD. AUSCULTACIÓN: RUIDOS NORMALES: BRONQUIALES, BRONCOVESICULAR, MURMULLO VESICULAR. RONCUS, SIBILANCIA, ESTERTORES, CREPITOS, PECTORILOQUIA, PECTORILOQUIA ÀFONA, BRONCOFONIA, EGOFONIA, ROCE PLEURAL. APARATO CARDIOVASCULAR: (LA INSPECCIÓN SE DIVIDE EN ESTÁTICA Y DINÁMICA; INSPECCIÓN ESTÁTICA: FUE DESCRITA EN REGIONAL (TÓRAX); INSPECCIÓN DINÁMICA Y PALPACIÓN: 2 ALTERNATIVAS, (1.) LATIDO DE LA PUNTA VISIBLE EN 5 º ESPACIO INTERCOSTAL LÍNEA MEDIO CLAVICULAR, ÚNICO, RÍTMICO Y QUE ABARCA UN ÁREA DE 2 A 3 CM DE DIÁMETRO; Y (2.) LATIDO DE LA PUNTA NO VISIBLE PERO PALPABLE EN 5 º ESPACIO INTERCOSTAL LÍNEA MEDIO CLAVICULAR, ÚNICO, RÍTMICO Y QUE ABARCA UN ÁREA DE 2 A 3 CM DE DIÁMETRO; PERCUSIÓN: ÁREA DE MATIDEZ CARDIACA DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES; AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO, INTENSIDAD Y TIMBRE, NO DESDOBLAMIENTOS (SE CONSIDERAN FISIOLÓGICOS EL DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO DURANTE LA INSPIRACIÓN Y EL DESDOBLAMIENTO DEL PRIMER RUIDO DURANTE LA ESPIRACIÓN) TA: 120/80 FC: 60-100 X MIN). INSPECCIÓN : CHOQUE DE PUNTA VISIBLE, REFLUJO HEPATOYUGULAR. PALPACIÓN : CHOQUE DE PUNTA, FRÉMITO VIBRATORIO, REFLUJO HEPATOYUGULAR, LATIDOS PRECORDIALES. PERCUSIÓN : SILUETA CARDIACA, SIGNO DE GENDRIN. AUSCULTACIÓN : FOCOS DE AUSCULTACIÓN, RUIDOS CARDIACOS (R1 Y R2), FRECUENCIA, RITMO, TONO, INTENSIDAD, RUIDOS ADICIONALES (R3 Y R4), SOPLOS, CHASQUIDOS, ROSE PERICARDICO. VASCULAR: PULSOS IZQUIERDO Y DERECHO: CAROTIDEO, TEMPORAL, FACIAL, BRAQUIAL, RADIAL, CUBITAL, FEMORAL, POPLÍTEO, PEDIO. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE, COLORACIÓN DE LA PIEL, RUBICUNDEZ, SIGNOS DE INFLAMACIÓN, EDEMA, SIGNO DE HOMMAN, PRUEBA DE LOWENBERG, DILATACIÓN DE LAS VENAS. SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO: (PULSOS PRESENTES Y SINCRÓNICOS, DE BUENA AMPLITUD Y RITMO; FRECUENCIA DEL PULSO: 60 A 100 LATIDOS X MIN). SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO: (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: DE LOS MIEMBROS INFERIORES: LLENADO VASCULAR DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, PAREDES DE LOS VASOS FÁCILES DE DEPRIMIR, PULSO VENOSO YUGULAR VISIBLE; VACIAMIENTO VENOSO TOTAL Y RÁPIDO AL SITUAR AL PACIENTE EN DECÚBITO DORSAL CON ELEVACIÓN DEL MIEMBRO INFERIOR; PRUEBA DE TRENDELEMBURG Y DE PERTHES NEGATIVA):
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO REACCIÓN PERITONEAL. NO TUMORACIONES NI VISCEROMEGALIAS
PRESENTES; REGIONES INGUINO-CRURALES: TACTO DEL CANAL INGUINAL: AGUJERO INGUINAL SUPERFICIAL CERRADO)
SISTEMA RENAL: (INSPECCIÓN: NO TUMORACIONES EN FLANCO, NI EN HIPOCONDRIOS, REGIÓN LUMBAR NO SIGNOS INFLAMATORIOS NI
TUMORACIONES; PALPACIÓN: RIÑONES NO PALPABLES NI PELOTEABLES. PUNTOS PIELORENO-URETERALES ANTERIORES Y POSTERIORES NO
DOLOROSOS; PERCUSIÓN: MANIOBRA PUÑO PERCISIÓN NEGATIVA EN AMBAS FOSAS LUMBARES; AUSCULTACIÓN: NO SOPLOS DE LA ARTERIA RENAL)
GENITALES FEMENINOS: (INSPECCIÓN: COLORACION NORMAL, NO LESIONES, NO SECRECIONES A NIVEL DE LA VULVA; ESPÉCULO: VAGINA
DE ELASTICIDAD CONSERVADA, CUELLO CENTRAL DE COLORACIÓN NORMAL, NO LESIONES A ESTE NIVEL, NO SECRECIONES EN ORIFICIO CERVICAL
EXTERNO; TACTO VAGINAL: VAGINA NORMOTERMICA, CUELLO DE CONSISTENCIA Y TAMAÑO NORMALES, ÚTERO EN (ANTEVERSIÓN O RETROVERSIÓN),
DE TAMAÑO Y CONSISTENCIA NORMALES NO DOLOROSOS A LA MOVILIZACIÓN NO TUMORACIONES; ANEJOS: NO PALPABLES, NO TUMORACIONES)
DISTRIBUCIÓN DE VELLO, MEATO URINARIO, GLÁNDULAS, GENITALES EXTERNOS (SIMETRÍA, COLOR, DESCARGAS VAGINALES, PRESENCIA DE
LESIONES COMO ULCERAS, VERRUGAS, ETC.), GENITALES INTERNOS (ASPECTO, LESIONES, CÉRVIX, SECRECIONES), TACTO VAGINAL, TACTO
BIMANUAL, ESPECULOSCOPIA.
GENITALES MASCULINOS: DISTRIBUCIÓN DE VELLO, COLOR, LESIONES, SECRECIONES, ASPECTO Y CONTENIDO DEL ESCROTO,
TRANSILUMINACIÓN, CONSISTENCIA DE TESTÍCULOS, SENSIBILIDAD, REFLEJO CREMASTERICO.
ANO, RECTO Y PRÓSTATA: ASPECTO DE LA REGIÓN PERIANAL, FISURAS, FISTULAS, MASAS, TONO DEL ESFÍNTER, TACTO RECTAL,
PAREDES, SENSIBILIDAD, PRÓSTATA (TAMAÑO, CONTORNO, CONSISTENCIA, MOVILIDAD), PRESENCIA DE SECRECIONES.
SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO:
GANGLIOS LINFÁTICOS: (CADENAS CERVICALES, AXILARES, EPITROCLEARES, INGUINALES Y POPLITIA NO SE PALPAN GANGLIOS LINFÁTICOS, EN
CASO DE PALPAR UN GANGLIO DESCRIBIR: LOCALIZACIÓN, NÚMERO TAMAÑO CONSISTENCIA, MOVILIDAD SENSIBILIDAD Y SIMETRÍA)
BAZO: (NO PALPABLE NI PERCUTIBLE EN DECÚBITO SUPINO NO EN POSICIÓN DE SCHUSTER)
EXAMEN NEUROLÓGICO
CONCIENCIA:
GLASGOW = RESPUESTA OCULAR =
RESPUESTA VERBAL =
RESPUESTA MOTORA =
RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
APERTURA ESPONTÁNEA 4 ORIENTADO 5 OBEDECE ORDENES 6
ORDEN VERBAL 3 DESORIENTADO 4 LOCALIZA EL DOLOR 5
ESTÍMULO DOLOROSO 2 LENGUAJE INADECUADO 3 FLEXIÓN NORMAL AL DOLOR 4
SIN RESPUESTA 1 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 FLEXIÓN ANORMAL AL DOLOR 3
SIN RESPUESTA 1 EXTENSIÓN AL DOLOR 2
SIN RESPUESTA 1
GRADO DE CONCIENCIA: CONSIENTE, OBNUBILACIÓN, SOMNOLENCIA, ESTUPOR, COMA, MUERTE CEREBRAL.
SISTEMA NERVIOSO:
ATENCIÓN : REPETICIÓN DE DÍGITOS (OMISIÓN, TRANSPOSICIÓN, INSERCIÓN), REPETIR NÚMEROS AL REVÉS, PRUEBA DE LOS MESES DEL AÑO,
PRUEBA DE LOS TRES, PRUEBA DE DELETREO, EXPLORACIÓN DE LA INATENCIÓN UNILATERAL.
MEMORIA : PRUEBA DE LAS TRES PALABRAS, PRUEBA DE PARES DE PALABRAS, PRUEBA DE CONFABULACIÓN, PRUEBA DE INFORMACIÓN GENERAL,
PREGUNTAS ESPECIALES (FENÓMENO DE DEJA VÚ, JAMÁIS VÚ).
