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p r e s i ó n a r t e r i a l
f r e c u e n c i a
c a r d í a c a
f r e c u e n c i a
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HISTORIA CLÍNICA
FECHA: ___________________________
NOMBRE: ___________________________________________SEXO: ____________EDAD:____________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________ESTADO CIVIL: _______________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________
TELÉFONO: ______________________ CONTACTO DE EMERGENCIA ( TEL ): _______________________________
OCUPACIÓN: __________________________PESO: ______________________ TALLA: _______________________
VALORACIÓN FISIOTERAPIA
MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
HIPERTENSIÓN: _________________ ENF. TIROIDEA:_______________ ENF. MUSCULOESQUELETICA: _________
DIABETES: ______________________ ENF.REUMÁTICA: _____________ENF. PULMONAR: ____________________
CÁNCER: _______________________ NEFROPATÍA: ________________ PADECIMIENTO NEUROLÓGICO:_______
CARDIOPATÍAS: _________________ ENF. AUTO INMUNE: __________ENF. RESPIRATORIAS: ________________
OTRO: ___________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
ALERGIAS: ______________________________________TRANSFUSIONES: ________________________________
CIRUGÍAS: ______________________________________ FRACTURAS: ____________________________________
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: __________________________________________________________________
TRAUMATISMOS: ________________ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA: ___________________________________
________________________________________________________________________________________________
ALCOHOL: ___________TABACO: ____________CONSUMO DE ALGUNA OTRA SUSTANCIA: __________________
ACTIVIDAD FÍSICA: ____________________HORAS DE SUEÑO:_____________ALIMENTACIÓN: _______________
RUTINA DIARIA: __________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
