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HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Ricardo Gamaliel Limones Herrera Sexo: (^) Masculino Edad: 20 años Ocupación: (^) Estudiante Estado civil: Soltero Escolaridad: (^) Nivel superior Lugar de nacimiento: Río Grande Zacatecas Dirección: (^) Calle Dr. Gilberto Delgadillo #3ª col. Centro Teléfono: 4985236984 Nacionalidad: (^) Mexicana Religión: Católica DATOS DEL HOSPITAL Servicio: Área de Gastroenterología del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Cama: (^) 12 N° de hospitalización: 7 Fecha y hora de ingreso: 11 de agosto del 2022 a las 14:27 pm Persona responsable: (^) Valeria Gómez Varela (Madre) Tipo de interrogatorio Directo Fecha de elaboración de la Historia Clínica: (^) 11 de agosto del 2022 ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES Línea Paterna: Abuelo Finado a los 81 años. Fue diagnosticado con Hipertensión Arterial Sistémica a los 45 años, éste fue tratado con “Captopril” y no seguía ningún tipo de monitoreo, y muere a causa de un Paro Cardiorrespiratorio Abuela Viva con 83 años. Fue diagnosticada con Hipoacusia a los 75, sin llevar monitoreo Tíos Tío finado, a los 50 años refiere que fue a causa de “un dolor de panza muy fuerte, se le reventaron las tripas”. Antecedentes preguntados y negados. Padre Vivo 49 años. Sufre de Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticado a los 31 años y fue tratado con “Captopril” y “Losartan” hasta los 42 años, el cual fue sustituidopor Losartán, manteniendo chequeos mensuales
Línea Materna Abuelo Finado a los 8 8 años. Diagnosticado con Diabetes Mellitus Tipo 2 a los 72 años, desconoce causa de muerte. Abuela Viva con 85 años diagnosticada con Hipertensión Arterial Sistémica a los 80 años sigue tratamiento de “Captopril” con consultas frecuentes. Tíos Tío de 38 años de edad, con Síndrome de Down. Madre Viva con 47 años, diagnosticada con Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto, a los 25 años, tratado con lentes de aumento, al igual que monitoreos cada 2 meses. Hermanos Preguntados y negados Situación económica: Media Situación social: (^) Favorable Tipo de familia: Mono paternal ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Casa de dos plantas construida con ladrillo y concreto, pisos de madera, paredes enyesadas; éste cuenta con dos habitaciones, una sala, dos baños completos y un medio baño, una cocina, un comedor y un cuarto de servicio, esta cuenta con todos los servicios de agua, luz, drenaje e internet. el paciente cuenta con su propia habitación, la cual tiene 2 ventanas para ventilación adecuada, una cama matrimonial y closet para sus pertenencias, la habitación de igual forma cuenta con baño propio. La casa es aseada todos los días de la semana, Alimentación: El paciente indica que no cuenta con un horario estable para alimentarse. Regularmente come comida chatarra debido a sus horarios estudiantiles. Su alimentación se basa en: verdura 4/7, frutas 7/7, carbohidratos 7 /7, carne de pollo 4 /7, carne de res 4 /7, carne de puerco 5 /7, pescado 2/7, huevo 4 /7, leche 6/7, comida chatarra 7 /7 y bebidas azucaradas 7 /7 (refresco, “Gatorade”, “café” etc). Además de consumir 2 litros de agua diario. Higiene personal: El paciente suele tomar un baño diario, dando siete baños a la semana, utiliza “Pantene” como shampoo y jabón neutro “Zote”. De igual manera cambia su atuendo de una a dos veces al día, en cuanto a su higiene bucal, se lava los dientes de dos veces al día con pasta “Colgate” blanca, regularmente por la noche, además de lavar sus manos 4 veces al día. Zoonosis: (^) Preguntados y negados Alcoholismo: El paciente refiere que comenzó a beber a los 15 años y aún lo sigue haciendo, sólo bebe cuando sale de fiesta, oscilando las dos copas de 250 mililitros, cada vez que sale. Refiere consumir cerveza de la marca “Modelo” y “Victoria”. Tabaquismo: Refiere fumar 2 cigarrillos por día (uno en la mañana y otro por la tarde) de la marca “Marlboro”, con incidencia desde los 15 años de edad. Toxicomanías: Preguntados y Negados
sexuales desde entonces. ¿Utiliza métodos anticonceptivos? Si Refiere utilizar Método de barrera con preservativo masculino de la marca “SICO” ¿Sostiene relaciones sexuales de alto riesgo? NO El paciente niega el haber mantenido en algún punto de su vida sexual algún tipo de relación sexual de alto riesgo. ¿Ha sufrido de alteraciones de la libido? No El paciente niega el haber Sufrido algún tipo de alteraciones de la libido. ¿Padece enfermedades de transmisión sexual? No El paciente refiere no padecer Enfermedades de Trasmisión Sexual. Andrológicos específicos SI NO ESPECIFIQUE ¿Padece de erecciones no deseadas? SI El paciente refiere que por las mañanas suele tener erecciones no voluntarias dos veces por semana regularmente ¿Ha sufrido alteraciones de la erección? No El paciente niega el haber sufrido algún tipo
de alteraciones de la erección. ¿Ha sufrido alteraciones de la eyaculación? no El paciente niega el haber sufrido algún tipo de alteración de eyaculación ¿Ha presentado secreciones uretrales? No El paciente no ha presentado secreciones ureterales fisiológicas como líquido preseminal y semen. ¿Ha presentado alteraciones escrotales? No No, el paciente no ha presentado ninguna alteración escrotal y aún no ha sido sometido a circuncisión. ¿Padece de enfermedades de transmisión sexual? No El paciente refiere no padece Enfermedades de Trasmisión Sexual Gineco-obstétricos específicos ¿A qué edad tuvo su primera menstruación? N/A ¿A qué edad comenzó su desarrollo mamario? N/A ¿A qué edad comenzó la aparición de vello corporal? N/A ¿Presenta dolor al menstruar? N/A ¿Ha tenido embarazos? N/A ¿Cuántos? N/A ¿En qué fechas? N/A ¿Ha tenido abortos? N/A ¿Cuántos? N/A ¿En qué fechas? N/A ¿Ha tenido cesáreas? N/A ¿Cuántas? N/A ¿En qué fechas? N/A
Se inició asimismo tratamiento con azatioprina a dosis de 2,5 mg/Kg. Se planteó la posibilidad de comenzar el tratamiento con un fármaco biológico, dada la afectación perianal, pero la buena respuesta conseguida con tratamiento nutricional y azatioprina puede hacer que sea innecesario esta pauta. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: Niega rinolalia, rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, sibilancias. Nariz: Niega disnea y rinorrea, sin desviación lateral del tabique nasal. Aparato digestivo. Refiere Dolor Abdominal continuo y punzante localizado en la fosa iliaca derecha en escala de 4/5, al igual refiere Inflamación localizada de igual manera en la fosa iliaca derecha, presencia de sangre en las heces y dolor al defecar con escala de 3/5, refiere hiporexia lo cual asocia con la pérdida de 8 kilos de peso en los últimos dos meses. Genitourinario: Niega dolor renoureteral, tenesmo vesical, trastornos en el volumen urinario, hematuria, piuria, oliguria, nictámero. Refiere dolor al defecar. Genital masculino: (^) Refiere eritema perianal intenso. Niega presencia de fisuras. Sistema nervioso central: Niega mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, convulsiones de tipo focales, generalizadas, trastornos de la visión, trastornos del sueño. Psiquiátrico: Niega tristeza, euforia, alteraciones del sueño, irritabilidad, apatía Órganos de los sentidos: Niega mareos vértigo, cefalea y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, convulsiones de tipo focales, generalizadas, dolor hormigueo en la zona palmar de la mano y adormecimiento, trastornos del sueño. Solo refiere debilidad muscular Musculoesquelético: Niega debilidad muscular, dolor óseo, limitación de movimientos y deformidades, Refiere disminución del volumen muscular a causa de la hiporexia Cardiovascular: Niega dolor precordial, lipotimia, sincope, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos. Hematopoyético: Presenta febrícula. Niega rubicundez, adenomegalias, hemorragias, equimosis, petequias y adenomegalia, refiere fatigabilidad Endócrino: Niega escalofríos, alteraciones del color de la piel, espasmos o calambres musculares Refiere pérdida de peso 8 kilos en los últimos 2 meses.
SIGNOS VITALES
Fecha: 11 de agosto del 2022 Hora: 14:35 pm Temperatura: (^) 38.5 ° Centígrados TA: 110/80 mmHg FC: 64 LPM FR: 20 RPM Peso: 68 kg Talla: 180 cm SatO2: (^98) % SatO HÁBITUS EXTERIOR EXPLORACIÓN FÍSICA Crá neo: Presenta cráneo Normocéfalo de acuerdo al índice cráneo cefálico, central, sin anormalidades en la forma o tamaño, simétrico. Cráneo sin endocitosis ni exostosis. Cara : Presenta Diaforesis debido a la febrícula, principalmente en frente y mejillas. Frente de forma semicircular, convexa, simétrica, de tamaño normal, con arcos supraciliares y glabela de tamaño normales, con eminencias frontales sin datos de crecimiento, de tamaño normal, sin anormalidades en la piel. Fren te: Presenta Diaforesis debido a la fiebre, Frente de forma semicircular, convexa, simétrica, de tamaño normal, con arcos supraciliares y glabela de tamaño normales Pár pad os: Cejas muy pobladas y unidireccionales; el aspecto de los bordes palpebrales con color, consistencia, posición, amplitud de la hendidura palpebral y movilidad adecuada; El cierre palpebral voluntario completo. El parpadeo involuntario normal tiene lugar cada 3 a 6 segundos. No se nota hinchazón, son notables bolsas debajo de los parpados debido a la pérdida de peso. Pest aña s: Pestañas abundantes con dirección hacia afuera y muy pigmentadas. Conj unti vas: Presenta palidez de la irrigación de la conjuntiva. No presenta neoformaciones, secreción, edemas ni petequias. Cór nea: La curvatura y el anillo corneal Presenta colores nítidos Iris y pupi la: Iris se presentas uniformes unicoloras y simétricas, pupila normal de forma redonda, simétrica con buenos reflejos a la luz. Agu dez Normal 6/
