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HISTORIA CLINICA
Fecha De Atención: 08/11/2021 Fecha de ingreso: 06/11/2021 Nº De Ingreso: # 3227609 Institución: C.A.M.I.N.O. Salud Metropolitana Consulta Externa: Urgencias: X Municipio: Barranquilla Consulta Inicial: X Control: Nombre Del Paciente: Sergio Andres Diaz Caro E dad: 5 años Sexo: M Identificación: 1143272531 Tipo: RC EPS: Mutual Ser Dirección: desconocido F. de nac: 05/12/2016 L. de nac: Barranquilla Lugar de procedencia: Barranquilla Lugar de residencia: Barrio santa maria Grupo sanguíneo: O+ Religión: desconocido Datos del acompañante Nombre del acompañante: Desconocido Teléfono fijo/celular: desconocido Documento de identidad: desconocido Dirección: desconocido Edad: 24 años Ocupación: Ama de casa Grupo sanguíneo: O+ Escolaridad: Bachiller Motivo de consulta: “tiene fiebre, dolor de barriga y está vomitando” Enfermedad actual: Paciente masculino de 5 años de edad, en su segundo día de estancia hospitalaria en el servicio de urgencias. refiere madre que cuadro clínico se inicia hace 4 días con picos febriles no cuantificados automedicado en casa con acetaminofén, madre refiere aparición de dolor abdominal a los 3 días de evolución, que persiste acompañado de fiebre no cuantificada, cefalea, mialgias, artralgias, astenia, adinamia y en el día de ayer paciente presenta vómitos en número de 2, no relacionados con la comida concomitante con inapetencia motivo por el cual decide consultar. familiar refiere no haber estado en contacto con personal Covid-19 positivo. Antecedentes Antecedentes personales: Hospitalarios: 11 días por quemadura en genitales en Adelita de Char en febrero de 2021. patológicos: Otitis media aguda bilateral, quemadura por corriente eléctrica + hernia umbilical y fimosis. Quirúrgicos: El 11/02/21 herniorrafia umbilical Adelita de Char, circuncisión el 4/06/
Traumáticos Niega Transfusionales: Niega Alérgicos: Niega Inmunizaciones: Esquema de Vacunas Completas Para La Edad. BCG: 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2 3 R1 R VOP: 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae: 1 2 3 hepatitis A: 1 Influenza: 1 2 Última dosis: 2021/09/05 SRP: 1 2 R1 varicela: 1 2 Fiebre Amarilla: 1 Otras vacunas: Antecedentes Familiares Linea Materna: HTA Abuela materna Linea Paterna: Niega Datos Examen físico Signos vitales: F.C: 98X' F.R: 26X' T: 36.5°C. PESO: 19.0 KG TALLA: 80CM IMC: 15, Aspecto general: Paciente masculino de 5 años de edad, en su segundo día de estancia hospitalaria en el servicio de urgencia por presentar fiebre + vómito + dolor abdominal + inapetencia. Al encuentro paciente en regular estado general, en cama, despierto, tranquilo, normo térmico, deshidratado, no tolerancia a la via oral, compensado hemodinamicamente con buena suficiencia cardiaca y movimiento de secreciones respiratorias, relleno capilar menor de 2 segundos y bien perfundido, con signos vitales estables, presenta cefalea, dolor retroocular, astenia y adinamia, no vómitos se revisa paciente con los elementos de protección personal para covid-19, lavado de manos. Revisión por sistemas Piel: palidez mucocutánea Cabeza: normocéfalo Ojos: pinral. Ojos hundidos, escleras anictericas Nariz: coanas permeables, no aleteo nasal Boca: mucosa oral seca, sin alteraciones
normocéfalo,ojos hundidos, no edema palpebral, escleras anictéricas, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, otoscopia bilateral normal, cerumen escaso, narinas permeables, no aleteo nasal, mucosa oral semihúmeda, no lesiones orofaríngeas, cuello móvil sin adenopatías. tórax simétrico, expansible, sin tirajes, no roncus, no sibilancias, patrón respiratorio normal ruidos cardiacos rítmicos. Abdomen distendido, abombamiento de los flancos, doloroso a la palpación profunda. Hepatomegalia dolorosa mayor a 2cm, matidez desplazable, RHA disminuidos y signo de tempano y onda ascítica positivos. genitourinario: externamente normo configurados. piel extremidades simétricas, no edema, llenado capilar normal. son: activo - reactivo a estímulos externos, buen tono muscular. se revisa paciente con todos los elementos de protección personal para COVID 19. Análisis Paciente masculino de 5 años de edad, en su segundo día de estancia hospitalaria en el servicio de urgencias por presentar fiebre + vómito + dolor abdominal + inapetencia. Al encuentro paciente en regular estado general, en cama, despierto, tranquilo, normo térmico, deshidratado, no tolerancia a la via oral, compensado hemodinamicamente con buena suficiencia cardiaca y movimiento de secreciones respiratorias, relleno capilar menor de 2 segundos y bien perfundido, con signos vitales estables, presenta cefalea, dolor retroocular, astenia y adinamia, no vómitos, Al examen físico mucosa oral seca, palidez cutánea generalizada, abdomen blando distendido, abombamiento de los flancos, doloroso a la palpación profunda. Hepatomegalia dolorosa mayor a 2cm,matidez desplazable, RHA disminuidos y signo de tempano y onda ascítica positivos, se revisa paciente con los elementos de protección personal para covid-19, lavado de manos. Se encuentra reporte de laboratorios hemograma con leucopenia, trombocitopenia, hemoconcentración y anemia microcitica normocromica, parcial de orina con aspecto oscuro/turbio y disminución de densidad urinaria, paciente quien se encuentra cursando cuadro febril secundario a caso probable de dengue con signos de alarma que requiere de manejo médico hospitalario. Se indica hospitalizar en pediatría. Continuar con manejo médico hasta resolución de su patología. Se le explica al familiar la conducta médica quien refiere entender y aceptar. Impresión diagnostica
1. Caso probable de dengue con signos de alarma 2. Anemia microcitica normocromica
Plan
- Hospitalizar en sala de pediatría
- Nada via oral, probar tolerancia en 6 horas, si tolera, dar 1425ml de SRO, administrar a sorbos de una taza
- Mantener canalizado
- lactato de ringer 114ml/hora durante 2 horas, luego pasar a 95ml/hora por 2 horas, después pasar a 57 ml/hora según respuesta.
- Acetaminofén ampolla 1000mg/100ml, administrar 28,5ml IV cada 6 hrs
- Sulfato ferroso jarabe 200mg/5ml, administrar 18,3ml diarios, iniciar en casa por 3 meses
- S/s hemograma completo c/12 horas
- S/s hematocrito antes y después de la administración de líquidos.
- S/s Ionograma
- S/s Glicemia
- Control de gasto urinario
- Control de ingresos y egresos
- control estricto de signos vitales c/6 horas
- Curva térmica c/4 horas
- Peso diario
- seguimiento clínico por medico de turno
- S/s Perfil hepático
- S/s perfil renal
- S/s Rx de tórax - S/s Ecografía abdomen - Conducta expectante según paraclínicos adicionales Justificación 1. Preescolar de 5 años de edad + Caso probable de dengue con signos de alarma. segundo día de estancia hospitalaria + Anemia microcitica normocromica Médico tratante: Juan Sebastian Serrano Torres Firma: __________________________
