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Tipo: Ejercicios
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Fecha: …. / …. / …..
Desplazamientos Nombre:…………………………..……………………………………………………………..... Edad:……..………..….Teléfono:…………………..…………. / ……………..……………. Dirección:………………………………..…………………………………… Grado de instrucción: ……………….…………Ocupación anterior:…………………… Ocupación actual: …………………………………………………………… Acompañante: ………………………….... Parentesco: …………………. Vive solo:…………………………… Vive con: …………………………... Ha tenido entrenamiento en baja visión: Sí ……..….… No ……….…… Referido por: ………………………………………………………………… Fecha de último examen oftalmológico: ………………………………… Diagnóstico de referencia:…………………………………………………. Suvisiónhavariadohace:3meses...........6meses…….....1año.…….….3años….. ¿Ha sido súbita?………………… ¿Progresiva? …………………………. ¿Sutrabajoestácomprometidoporfaltadevisión?si…..………....no………… Diabetes: (si) (no) Desde cuándo?……………………………………… Última glicemia:……………………. Tx:…………………………………… ANTECEDENTES PERSONALES: Artritis: (si) (no) ¿Afectólasmanos? (sí) (no) Sordera (si) (no) ¿Usaaudífonos?( s í ) (no) ANTECEDENTES FAMILIARES: Otros familiares con Ceguera oBajaVisión: (sí) (no) ¿Tiene dificultad paradesplazarse? (si) (no) ¿Se desplaza en lugares exterioresdesconocidos? (si) (no) ¿Se desplazasolo? (si) (no) ¿Se desplaza en eldía? (si) (no) ¿Se desplaza en lanoche? (si) (no) ¿Anda en lascalles? (si) (no) ¿Ve las señales de tránsito?(semáforos) (^) (si) (no) ¿Ve los letreros de lascalles? (si) (no) ¿Conducecarro? (si) (no)
Movilidad: Interiores: ¿tiene dificultad dentro de lacasa? (si) (no) ¿Tiene dificultad con lasgradas? (si) (no) ¿Tiene dificultad con losdesniveles? (^) (si) (no) Visión Lejana: (^) ¿Puede ver letreros? (si) (no) ¿Identifica losrostros? (si) (no) ¿A qué distancia? ……………………..…. ¿Ve laTelevisión? (si) (no) ¿A qué distancia?............................. Tamaño de Televisión…………………………………….………… ¿Reconoce los objetos asualrededor? (si) (no)
¿Ve bordes y peldaños deescaleras? (si) (no) ¿Camina sin caerse otropezar? (si) (no) ¿Ve cine o elteatro? (si) (no) ¿Ve la pizarra en clases? (si) (no) ¿Ve las letras de losbuses? (si) (no) ¿Reconocecolores? (si) (no) Otros: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. Visión Cercana: ¿Puede leer los titulares delperiódico? (^) (si) (no) ¿Puede leer las letras pequeñas deperiódico? (si) (no) ¿Usa lupa paraleer? (si) (no) ¿Lee letramanuscrita? (si) (no) ¿Leelibros? (si) (no) ¿Lee precios oetiquetas? (si) (no) ¿Lee sucorreo? (si) (no) ¿Lee labiblia? (si) (no) ¿Escribe? (si) (no) ¿Identifica monedas y billetes? (si) (no) ¿Puede marcarteléfono? (si) (no) ¿Firma? (si) (no) Visión intermedia: ¿Usa (usaba)computadora? (si) (no) ¿Agrandaba letras de lacomputadora? (^) (si) (no) ¿Juegacartas? (si) (no) Iluminación: Exteriores: ¿El Sollemolesta? (si) (no)………………………….. Actividades de la vida diaria: Al comer: ¿Reconoce la comida en elplato? ¿Realiza oficios de lacasa? (si) (si) (no) (no) ¿Cocina? (si) (no) ¿Maneja los mandos de loselectrodomésticos? (si) (no) ¿Ve la llama de lacocina? (si) (no) ¿Marca númerostelefónicos? (si) (no) ¿Ve al vestirse oarreglarse? (si) (no) Mencione otras limitaciones: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Estado psicológico …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. OBJETIVO DE LA REHABILITACIÓN ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………...……… ¿Usa lentesoscuros? (si) (no) ¿Usagorro? (si) (no) Interiores: ¿La luz interioresmolesta? (si) (no) ¿Ve mejor en alguna hora deldía? (si) (no) Hora:…… ¿Se adapta de luz a oscuridad confacilidad? Prefiereluz: (si) (no) Fluorescente (si) (no) Halógena (si) (no) Incandescente (si) (no) Solar (si) (no) Penumbra (si) (no) Ambiente (si) (no)
AV sc LEJOS AV sc CERCA V. Central / V.Periférica Tipo de Cartilla OD OI AO AV cc LEJOS AV sc CERCA V. Central / V.Periférica Tipo de Cartilla OD OI AO CAMPO VISUAL
Test utilizado: …………………………………………………………………………… OD: ……………………………………………. OI:……………………………………………. AO:… … … … … … … … … … … … … … … … … TEST DE COLORES Test utilizado: …………………………………………………………………………… OD: ……………………………………………. OI:……………………………………………. AO:… … … … … … … … … … … … … … … … … AYUDAS ÓPTICAS REPORTES DE LA PRIMERA SESIÓN
Avances en la rehabilitación Fecha:……./……../………. Arroyo, Guillermo. Soluciones para Baja Visión. Primera Edición. Editorial Paratexto. Argentina, 2011. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Recomendaciones para la siguiente sesión: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Fecha de próxima cita: ………………………………………………………………………………………… Docente: ………………………………………………………………....... Rehabilitador:……………………………………………………………… Eleanor E Faye (2003) Manuel de entrenamiento Lighthouse para residentes de oftalmología, un nuevo enfoque en la atención de la baja visión Espinoza, R (2012). Guía práctica clínica de baja visión para Latinoamérica, Perú, 2012. García, N. (2008). Una guía práctica para una rutina en baja visión. Artículo científico.Disponible en gaceta óptica 430 octubre. 13. Grosvenor, T. (2004). Optometria de atención primaria. Extraído en Diciembre 29 de 2010 Villa, José.ONCE (1992) Apuntes sobre rehabilitación visual