HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
1RA. VEZ ____________ SUB. _____________
Fecha: ____________________________
Nombre*: ____________________________________________________________________________
Edad: _________________ Sexo: _______________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Estado Civil: _____________________ Ocupación: _________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________
Colonia: _________________________________________________C.P. ________________________
Ciudad: ___________________________________ Estado: __________________________________
Teléfono: (______)______________________ Celular: (______)_______________________________
Correo Electrónico: ____________________________________________________________________
Exploración Dermatológica
TOPOGRAFIA DESCRIPCION
Tipo Localizada o generalizada
Segmento afectado Cara, Tórax, Brazos, Tronco
Región afectada Expuesta o cubierta
Simetría Simétrica o asimétrica
Localización especial Cuello, Palmas, Plantas,
Genitales
MORFOLOGIA DESCRIPCION
Tipo Monomórfico o
Polimórfico
Núm. Lesiones
Tamaño
Modo agrupación
Caracteristicas
Limites o bordes
Color
Comparación con
otra enfermedad
conocida
