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Historia clínica psiquiátrica Número de cama: Fecha y hora: I. Datos personales Nombre: Documento: Fecha de nacimiento: Procedencia: Lugar de nacimiento: rH: Sexo: Estado civil: Escolaridad: Lateralidad: EPS: Religión Ocupación: Profesión: Domicilio: Teléfono Acompañante: Parentesco: II. Motivo de consulta III. Enfermedad actual IV. Antecedentes Patológicos ¡No se les olviden antecedentes psiquiátricos! Farmacológico Traumáticos Tóxico-alérgicos Hospitalarios Quirúrgicos Gineco-obstétricos G P A V E Preventivos Transfusionales Familiares ¡No se les olviden antecedentes psiquiátricos! Hábitos Alimentación: Catarsis intestinal: Diuresis: Sueño:
Alcohol: Tabaco: Sustancias psicoactivas: Actividad física V. Historia personal Prenatal ¿Cómo fue el embarazo? ¿Fue deseado? ¿Adoptado? Primera infancia (0-3 años) ¿Hábitos alimenticios? ¿Desarrollo psicomotor? ¿Rasgos neuróticos infantiles? ¿Interacciones sociales? ¿Hábitos de cuidado? ¿Sueño? ¿Trastornos de conducta? ¿Tendencias del juego? ¿Recuerdos perturbadores? Infancia tardía (3-11 años) ¿Identidad de género? ¿Relaciones sociales? ¿Problemas disciplinarios? ¿Problemas de comportamiento? ¿Facilidad de aprender? ¿Dificultades académicas? Pubertad y adolescencia ¿Desempeño escolar? ¿Relación con pares y maestros? ¿Participación en actividades extra - académicas? ¿Uso de sustancias psicoactivas? ¿Intereses sexuales? ¿Primeras experiencias? ¿Relaciones afectivas? ¿Rasgos de personalidad? ¿Imagen corporal? ¿Desarrollo físico y caracteres sexuales secundarios? ¿Problemas emocionales o físicos? Edad adulta ¿Aspectos laborales? ¿Relaciones afectivas? ¿Productividad económica? ¿Aspectos educativos? ¿Actividad social? ¿Situación vital actual? VI. Historia familiar Dibujar el familiograma, ¿Cómo son las relaciones familiares? ¿Cuál es la etapa del ciclo vital familiar? ¿Cómo es la expresión de afectos y emociones? ¿Qué formas de comunicación se utilizan? ¿Cuáles son los sistemas de normas, valores y creencias? ¿Cuál es la respuesta a problemas y dificultades? ¿Eventos perturbadores?
Pensamiento Alteraciones del curso: a) Velocidad: taquipsiquia, bradipsiquia, bloqueo b) Forma: circunstancial, tangencial, perseverante, disgregación, alogia, asociación laxa, fuga de ideas, ensalada de palabras Alteraciones del contenido: ideas delirantes, ideas obsesivas, ideas sobrevaloradas, ideas prevalentes Alteraciones de la experiencia y vivencia del yo: difusión o divulgación, inserción o imposición, robo, lectura Lenguaje Comprensión, repetición, nominación Sensopercepción Imagen sensorial, mnemónica, fantástica, onírica Alteraciones: ilusiones, alucinaciones, agnosia, despersonalizaciones Memoria Episódica, semántica, procedimental, de trabajo Alteraciones: bloqueo, amnesia, hipermnesia, paramnesia, confabulación, falsos reconocimientos Funciones cognoscitivas Introspección Grados: ausencia, precaria, pobre, aceptable, adecuada Juicio y realidad Alteraciones: desviado, debilitado, anulado IX. Resumen de datos positivos Resumen de todo lo que le pasa al paciente
X. Diagnóstico XI. Tratamiento XII. Seguimiento
