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HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRES: NN.
APELLIDOS: NN.
EDAD: 64 años RAZA: Mestiza. RELIGIÓN: Católica. SEXO: Femenino. ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIÓN: QQ.DD. ESCOLARIDAD: Ninguna PROCEDENCIA: Cuenca RESIDENCIA: Sigsi FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa. CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena. NOMBRE DEL REGISTRADOR: NN
2. MOTIVO DE CONSULTA - Tos 3. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina con más o menos 10 años de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad de predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorrea hialina, también comenta de episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en unidades de salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución salina normal y además medicamentos cuyo
nombre no recuerda pero refiere ser antibióticos. En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no emetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptoico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con escalofríos, diaforesis; adinamia, osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide acudir a este centro de salud.
4. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes personales patológicos SI NO SI NO Antecedentes Mujeres*
- Vacunas X 11. Enf. Urinaria X
- Alergias X
- Enf. Traumática
X
Menarquia NO REC
- Enf. Infancia X 13. Enf. Quirúrgica
X
Menopausia NO REC
- Enf. Adolescencia X 14. Enf. Mental X Vida Sexual Activa NO
- Enf. Cardiacas X 15. Enf. Transm. Sex.
X
Gesta 8
- Enf. Respiratorias X 16. Riesgo Sexual X Aborto 0
- Enf. Digestivas X 17. Riesgo Laboral
X
Cesárea 0
- Enf. Neurológicas X 18. Actividad Física
X
Parto 8
- Enf. Metabólicas X 19. Dietas – Hábitos
X
- Enf. Hemo. o Linf.
X
- Otros X Tratamiento de hernia umbilical hace 15 años Antecedentes familiares: Antecedentes Familiares
- FC: 100 lpm - FR: 18 rpm - T°: 37.3 ° C - SO2: 87% - TALLA: 1,40m - PESO: 53.3 kg - IMC: 18. APARIENCIA GENERAL - Conservado EXÁMEN POR REGIONES - PIEL Y FANERAS: caliente normoelástica. - CABEZA: normocefálica, pelo de color negro, corto con caída a la tracción, zona de implantación ginecoide, cejas y pestañas en buen estado de conservación. - OJOS: color café, pupilas simétricas y normorreactivas a la luz, conjuntivas rosadas, movimientos oculares conservados. - OÍDOS: conducto auditivo externo en buen estado de conservación e higiene, presencia de poca cantidad de cera, pabellón auricular sin alteraciones, región subauricular con una tonalidad normal, sin mostrar tumefacciones. En general los oídos se encuentran en buen estado de higiene. - NARIZ: presentar rinorrea hialina a repetición y dolor facial a nivel de los senos paranasales. - BOCA: labios simétricos, con prótesis dental en buen estado de higiene, paladar duro con forma y estructura normal, úvula normal, mucosas semihúmedas y pálidas, presencia de lengua saburral. - CUELLO: forma cilíndrica sin presencia de alteraciones en la piel, no hay nódulos visibles, ni al momento de la palpación, tampoco se observan tumefacciones en el mismo.
- TÓRAX Y PULMONES: mv disminuido sibilancias diseminados en ambos campos, exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizanteque se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptoico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días - CORAZÓN: un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora específica del día.; niega precordalgias o palpitaciones. - ABDOMEN: blando depresible no doloroso RHA presentes, refiere hiporexia desde hace 5 días y niega cualquier otra sintomatología gastrointestinal. - EXTREMIDADES: simétrica sin presencia de edemas. - COLUMNA: se logra realizar los movimientos de flexión, extensión y rotación. - NEUROLÓGICO: orientado en tiempo, espacio y persona. Reflejos sin alteración. Fuerza muscular 5/5. 8. RESUMEN DEL CASO Se presenta el caso de paciente femenino de 64 años de edad, el mismo acude a consulta por presentar tos de 7 días de evolución, lo expresa como un empeoramiento de su tos habitual ya que esta vez existe expectoración amarillo verdosa en abundante cantidad y cuadro febril acompañado de osteomialgias de predominio nocturno de 3 días de evolución. Refiere antecedente de tos crónica con secreción hialina y congestión nasal con rinorrea hialina; además en ciertas ocasiones ha presentado sibilancias. Ha sido tratada con salbutamol y solución salina. 9. LISTA DE PROBLEMAS - Edad. - Tos con expectoración hialina - Congestión nasal - Con rinorrea hialina
bronquios, el sistema mucociliar. Cuando el patógeno consigue atravesar estas barreras, desarrolla un desequilibrio en la línea de defensa y respuesta inflamatoria a nivel de vías respiratorias lo que le permite llegar a zonas distales del pulmón y proliferar de forma incontrolada. La primera línea de defensa frente a la invasión y diseminación de los patógenos implica el reconocimiento de ellos, su eliminación mediante macrófagos y una respuesta inflamatoria y antiinflamatoria, en la que se requiere leucocitos polimorfonucleares para controlar la diseminación del patógeno. Los títulos plasmáticos de los mediadores inflamatorios se relacionan con la gravedad o el desarrollo de la enfermedad.
14. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS Bronquitis Aguda Sinusitis Crónica 15. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
- Asma
- Neumonía
- EPOC
- Bronquitis 16. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Bronquitis Aguda Sinusitis Crónica 17. CONDUCA DIAGNÓSTICA Baciloscopia para alcohol acido resistente seriadas (por sospecha de tuberculosis pulmonar): con respuesta negativa tiempo de protrombina: 20 segundos (prolongado tomando como valores de referencia 11.1- 13.1 segundos. Glucosa 98 mg/ dl Creatinina: 1.05mg/dl Nitrógeno ureico: 14.9 mg/dl
Calcio: 9.4 mg/dl Sodio: 142meq/l Potasio: 3.87meq/l Cloro: 106 meq/ l Prueba para VIH: no reactiva
18. CONDUCTA TERAPÉUTICA
- Dieta blanda
- Control de Signos Vitales cada 6 horas
- Control de ingesta y eliminación
- Amoxicilina VO, 1 gr cada 8 horas por 5 días.
- Salbutamol 2 inhalaciones cada 6 horas.
- Ibuprofeno 200 mg cada 4 horas por 7 días.
- Acetilcisteína 600 mg QD al día.
- Lavados nasales salinos o con agua salada.
- Hidratación
- Lavado de manos
