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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Nombre: E.D.R. Número de afiliación: 24 18 42 94 09; servicio: Medicina familiar. Tipo de interrogatorio: directo. Fecha de consulta: 12 de enero del 2020.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Paciente de 23 años de edad; sexo, femenino; escolaridad, actualmente cursa el 5to año de la licenciatura en derecho; estado civil, soltera; nació en el municipio de Uruapan, estado de Michoacán, donde residió por espacio de 18 años; actualmente radica en la ciudad de Morelia, estado de Michoacán, desde hace 5 años; con domicilio en la calle Michelena número 450, colonia Molino de Parras, desconoce código postal; con número telefónico: 4522135691; religión, católica; estatus económico medio-medio; raza, mestiza; en caso de urgencia avisar a Félix Duran Ortiz, con domicilio en Lerdo de Tejada, número 12, colonia San Juan Bautista, con código postal 60040, en la ciudad de Uruapan, estado de Michoacán, teléfono: 4521346652.
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno, finado a los 70 años por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2, desconoce las complicaciones; abuela materna, de 68 años de edad, con antecedente de catarata en ojo izquierdo, tratada quirúrgicamente, resto de enfermedades crónicodegenerativas interrogadas y negadas; abuelo materno, finado a los 45 años, se desconoce la causa; abuela materna, finada a los 71 años por cáncer, se desconoce el tipo. Padre, de 51 años de edad, aparentemente sano; madre de 48 años, aparentemente sana; tía materna, de 55 años de edad, con hipertensión arterial sistémica en control terapéutico con 10 años de diagnóstico, sin complicaciones; único hermano, de 28 años de edad, aparentemente en buen estado de salud. Demás de familiares, incluyendo tíos, primos y sobrinos en buen estado de salud. Niega consanguinidad y psiquiátricos. PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habita departamento tipo urbano, construido de concreto, techos de concreto, pisos de loseta; cuenta con dos recamaras, cocina, baño, sala y patio; cuenta con todos los servicios domiciliarios: luz, drenaje, agua potable; bien ventilada y soleada; hacinamiento y promiscuidad negativa. Come tres veces al día, en moderada cantidad, consumiendo leche diaria, huevos una vez por semana, carne diaria, frutas y verduras todos los días; tiene preferencia por los almidones (tortilla y pan); rechaza el aguacate, los mariscos, la crema; consume en promedio un litro de agua diario; los alimentos los consume con moderada sal; no ha estado en control de peso; duerme cuatro horas al día, al parecer con
sueño ligero, sin sueños ni pesadillas; realiza ejercicio dos veces por semana, de tipo caminata y trote durante una hora, practica voleibol ocasionalmente; consume café tres veces por semana; tabaquismo negativo; alcoholismo +, consumo de una vez por semana (de dos a tres cervezas) sin llegar a la embriaguez, otras toxicomanías interrogadas y negadas; baño y cambio de ropa diario; lavado bucal tres veces al día; acostumbra el lavado rutinario de manos antes de comer y después de ir al baño; pasatiempos y hobbies,
practica voleibol. Inicio su VSA a la edad de 18 años; de conformidad; su relación es
heterosexual, sin preocupaciones ni alteraciones en su actividad sexual. Es estudiante; le aflige la falta de horas de sueño, resto sin interés. Cuadro de inmunizaciones al parecer completo, no muestra cartilla de vacunación; no ha presentado reacciones postvacunales; niega la aplicación de pruebas cutáneas diagnósticas o aplicación de sueros como antídotos. PERSONALES PATOLÓGICOS Padeció en su infancia varicela y dermatitis atópica sin recordar la edad en que las sufrió; niega haber padecido de sarampión, paperas u otras patologías de la infancia. Niega antecedentes traumáticos, hospitalizaciones, alérgicos, transfusionales, quirúrgicos, cardiológicos, neoplásicos, psiquiátricos, etc. GINECOBSTÉTRICOS Menarquía a los 11 años de edad; ritmo menstrual de 4/30 en moderada cantidad sin dismenorrea; FUM 26 de diciembre del 2019. Gesta 0, abortos 0. No se ha efectuado ningún estudio de Papanicolaou ni de mamas. No utiliza métodos anticonceptivos.
PADECIMIENTO ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA
Acude por presentar “dolor de garganta” desde hace un mes. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD Cuadro que inicia hace un mes con rinorrea, cefalea, faringoalgia con intensidad 3/10 en escala de EVA sin acudir a atención médica. A las 3 semanas aumentaron los síntomas, acompañados de fiebre de 40 grados centígrados, disfagia, ptialismo, faringoalgia con intensidad 9/10 en escala de EVA, por lo que acude al médico particular, recetándole analgésico y esquema de antibiótico (amoxicilina cápsulas de 500 miligramos, una cada 8 horas, paracetamol tabletas de 500 miligramos una cada 8 horas), durante cinco días sin sentir mejoría alguna, obligándola a venir a la consulta de este nosocomio para la atención médica. Al momento actual la paciente se encuentra con facie de dolor, persisten las manifestaciones antes mencionadas con temperatura de 39 grados centígrados.
APARATOS Y SISTEMAS
Exploración regional: A la inspección de cráneo, cabeza erecta en línea media, normocéfalo; pelo lisotrico con patrón de distribución ginecoide, de color negro y seco; rasgos fasciales simétricos, en sien derecha se aprecian signo de Schride positivo; a la palpación de cráneo, el cuero cabelludo se mueve con libertad a la exploración con los dedos. Ojos simétricos con pupilas isocoricas, normorreflécticas. A la inspección directa de nariz, se encuentra recta, sin aparentes desviaciones; a la inspección indirecta con rinoscopia nariz hiperémica, con abundantes secreciones de tipo hialino transparente. A la inspección de mucosa oral, se encuentra de color pálida, seca, con dientes en diferentes estados de reparación con presencia de placa dentobacteriana; encías hiperemicas y tumefactas, con sangrado fácil al tacto, lengua en la línea media, saburral; en orofaringe amígdalas encriptadas, hipertróficas, hiperemicas, con presencia de exudado de tipo purulento; a la inspección indirecta de laringe no se aprecian procesos inflamatorios, edema, nódulos o pólipos. Cuello cilíndrico, con tráquea central y móvil, con ganglios submaxilares palpables. Tórax normolineo, con adecuada coloración, con movimientos respiratorios normales, con campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores ni sibilancias, sin datos patológicos aparentes. Precordio con ruidos cardiacos audibles, rítmicos, de buena intensidad y frecuencia. Abdomen plano, sin dolor a la palpación media y profunda, peristalsis presente, sin datos patológicos aparentes. Exploración de genitales diferida. Extremidades íntegras, simétricas, con llenado capilar normal, sin presencia de edema, sin compromiso vasculonervioso.
ANALISIS
Paciente de la tercera década de la vida, que llega a este nosocomio a la consulta por presentar un cuadro de cuatro semanas de evolución refiriendo dolor de garganta, astenia, adinamia extrema llegándola a postrar en cama, refiere pérdida completa del apetito, llega en mal estado de salud, presentando además cuadro febril con 39°C, por lo que se decide dejarla en observación en el servicio de urgencias para comenzar de manera inmediata la terapéutica con antibiótico vía intravenosa de amplio espectro por ser paciente politratada anteriormente, ya que se sospecha de un cuadro infeccioso persistente de tipo bacteriano y la administración de antipirético.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Faringoamigdalitis de tipo bacteriana.
PRONÓSTICO
Reservado a evolución
INDICACIONES MÉDICAS
- Dieta normal
- Soluciones parenterales
a.Salina al 0.9% 1000 ml para 24 horas.
- Medicamentos: a.Ceftriaxona 1 gramo intravenoso cada 24 horas. b.Metamizol sódico 1 gramo intravenoso cada 8 horas.
- Paraclínicos: a.Biometría hemática; química sanguínea 6 b.Signos vitales por turno y cuidados de enfermería c. Avisar cualquier eventualidad Dr. Juan José Moreno Medrano
