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HISTORIA CLINICA
1.-ANAMNESIS:
a.- Datos de Filiación Apellidos y nombres: NN Edad: 28 Sexo: Masculino Estado civil: Soltero No^ identificación: 0201588013 Grupo cultural: Mestizo Nacionalidad: ecuatoriana Ocupación: Arquitecto Fecha de nacimiento: 15/04/ Grado de instrucción: Superior Religión: católica b.- Motivo de consulta Dolor abdominal, vómitos. c.- Enfermedad actual Paciente refiere que hace 6 horas aproximadamente sin causa aparente presenta dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad (EVA 8/10) a nivel de hipocondrio derecho, que se irradia a hombro derecho, el dolor se agrava por la ingesta de alimentos grasos y se alivia en posición decúbito lateral, acompañado de nauseas frecuentes y vomito por 3 ocasiones de contenido bilioso. e.- Revisión de sistemas I. Constitución: Refiere pérdida de peso no cuantificada. II. Sistema Cardiorrespiratorio: Niega disnea, tos, dolor torácico, cianosis, palpitaciones. III. Sistema Gastrointestinal: Refiere nauseas, vomito, dolor abdominal, niega disfagia, epigastralgia, diarrea.
IV. Sistema Genitourinario: Niega anuria, oliguria, hematuria, disuria, incontinencia urinaria. V. Sistema musculoesquelético: Niega mialgias, artralgia, lumbalgias, rigidez matutina VI. Sistema endocrino metabólico: Niega perdida o ganancia de pelo, polidipsia o alteración de la libido. VII. Sistema Nervioso Central: Niega tener cefaleas, convulsiones, monoplejía, monoparesia, o alteraciones de los sentidos. d.- Historia pasada Hábitos fisiológicos: Alimenticio: 3 veces al día alimentos variados Miccional: 3 veces al día Defecatorio: 2 veces al día Sueño: 6 horas por día Actividad física: 5 días a la semana Hábitos tóxicos: Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No Antecedentes patológicos personales: Infancia: Varicela. Respiratorio: No refiere datos patológicos aparentes. Circulatorio: No refiere datos patológicos aparentes. Gastrointestinal: No refiere datos patológicos aparentes. Urogenital: No refiere datos patológicos aparentes. Neurológicos: No refiere datos patológicos aparentes. Hematológicos: No refiere datos patológicos aparentes. Endocrinológicos: No refiere datos patológicos aparentes. Traumatológicos: No refiere datos patológicos aparentes.
Cara: Ojos simétricos con pupilas isocoricas, normorreflécticas. A la inspección directa de nariz, se encuentra recta, sin aparentes desviaciones; a la inspección indirecta con rinoscopia nariz hiperémica, con abundantes secreciones de tipo hialino transparente. A la inspección de mucosa oral, se encuentra de color pálida, seca; a la inspección indirecta de laringe no se aprecian procesos inflamatorios, edema, nódulos o pólipos. II. Cuello Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, sin lesiones dérmicas, no existe presencia de nodulaciones, tráquea central. Palpación: No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables sin dolor a la palpación. Buena fuerza muscular. Tiroides no palpable. Percusión: Sin particularidades. Auscultación: No se ausculta soplos. II. Tórax Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal, no se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles. FR: 20 rpm. Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales normales (+). No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces. Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito normal. Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones presentes y normales, no se ausculta ruidos respiratorios. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. FC: 80 lpm. III. Abdomen Inspección: Simétrico, masas o pulsaciones no visibles; piel intacta, sin lesiones.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos activos, poco audibles. No ruidos vasculares. Palpación: Abdomen blando, depresible a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho, Signo de Murphy (+), vesícula palpable. Percusión: Matidez en hipocondrio derecho. IV. Extremidades Extremidades simétricas y postura correcta. Fuerza muscular conservada; masas musculares bien desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables. c. Examen físico por sistemas I. Sistema respiratorio: Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal, FR: 20 rpm. Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales normales (+). Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito normal. Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones presentes y normales, no se ausculta ruidos respiratorios. II. Sistema cardiovascular: Inspección: No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles. Palpación: No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces. Pulsos palpables, simétricos. Percusión: Área cardiaca percutible dentro de límites normales. Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min. III. Sistema Digestivo Inspección: Mucosas labial, yugal y gingival normocoloreadas, húmedas y brillantes. Lengua normocoloreada, poco saburral, húmeda, bien papilada, situada en la línea media durante la protrusión, sin fasciculaciones. Paladar
3.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Colecistitis aguda
