UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE
GUAYAQUIL
Nombre alumno: María Gracia Rimbaldo Mantilla
Fecha de realización de HC: 08/06/2021
Historia Clínica.
1) Anamnesis
1.1 ) Datos de Filiación
DATOS PERSONALES
Historia clínica nº: 5 Sala: 1 Cama: 11
Apellido y Nombres: Jiménez Cabrera Juan Gabriel
Estado civil: Soltero Edad: 23 Sexo: Masculino
Nivel de instrucción: Cuarto nivel
Ocupación actual: Ingeniero Mecánico
Lugar de residencia: Guayaquil, Guayas, Ecuador
Lugar de procedencia: Machala, El Oro, Ecuador
Fecha de ingreso: 08/06/2021
1.2 Motivo de Ingreso:
MOTIVO DE INGRESO
Náuseas y dolor abdominal
1.3 Enfermedad Actual (Evolución de la Enfermedad actual)
Paciente de sexo masculino de 23 años de edad es ingresado a emergencia del “Hospital Luis
Vernaza” a las 07:30 am porque refiere un dolor abdominal de tipo cólico localizado en la fosa
iliaca derecha de intensidad aguda 8/10 además el dolor va acompañado de náuseas, fiebre y
vómitos en número de 2 ocasiones diarias de tipo alimenticio después de ingerir sus alimentos
todos estos síntomas en las últimas 24 horas. El paciente refiere que el dolor abdominal empezó
hace 7 días en la región epigástrica con una intensidad 3/10 pero en últimas 24 horas se irradio
hacia la fosa iliaca derecha. El paciente refiere también que el dolor abdominal es más agudo
cuando realiza determinados movimientos, para aplacar el malestar se automedicó celebrex con
el fin de reducir la fiebre y el dolor abdominal. A pesar de tratarse el cuadro clínico no cedió por
