CENTRO CLÍNICO VETERINARIO.
Historia Clínica N°: Fecha de admisión: (dd/mm/aa)
/ /
Hora:
: am pm
Clínico:
Tarjeta profesional:
1. DATOS DEL PROPIETARIO
Nombre: Identificación:
Teléfono: Dirección:
Profesión: E-mail:
Usuario: Ciudad:
2. DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente: Paciente Externo Interno
Especie: Color/ capa de pelaje: Sexo:
Edad: Raza: Peso:
3.Estado reproductivo: Fecha ultimo Celo: N/A
Número de partos: N/A: Antecedentes:
Vacunación: Vigente: Si No Ultima fecha: Tiene carnet: Si No
Desparasitación: Vigente: Si No Última fecha: Producto:
Control de ectoparásitos: Si No Última Fecha: Producto:
Dieta: Concentrado: Otro: Frecuencia:
Motivo de consulta:
3. ANAMNESIS
Enfermedades previas:
Cirugías previas:
Tratamientos previos y evolución:
4. EXAMEN CLÍNICO
T:°C FC FR TLLC C.C MUCOSAS GANGLIOS
SM
R
P
ESTADO DE
CONCIENCIA
%DHT DOLOR PIEL CAVIDAD
ORAL
REFLEJO
TUCSÍGENO
SECRECIONES CHEQUEO ORTOPÉDICO
Exámenes complementarios:
Farmacología administrada:
Hospitalización:
Receta:
Observaciones:
Próxima cita:
Firma MV:
