Hipox
ias
Generalidades Fisiopatología Clínica Dx y Ex.
complementario
Tratamiento
Monóxido de Carbono (CO)
(CarboxiHb)
• “El asesino invisible” (a veces difícil Dx)
(IMPERCEPTIBLE)
- Inodoro, Incoloro, No irritante, más liviano que el
aire (sube e intoxica más quienes están arriba), 250x
+ afinidad Hb que O2
- Eso le hace peligroso, pq la persona no se da
cuenta
- Así que hay que PREVENIR
• Es una “Patología Grupal” (buscar si hay más
intoxicados)
• No produce un cuadro clínico característico “El
gran simulador”
• Incendio
- Obstrucción de la vía aérea por injuria térmica
química / Edema pulmonar / Trauma
- Inhalación concomitante con otras toxinas
•FUENTE: Combustión incompleta de productos
carbonados (leña, nafta = motores,calefacción) +
común otoño-inverno
- VN = 1,5% (humo del tabaco = fumador 20 cig/d
VN = 5-10%)
• Producción
- ENDÓGENA:
* Fisiología: Embarazo, feto
* Pato: Sepsis, infecciones, politraumatismo,
anemia
- EXÓGENA: intradomiciliaria (calefacción, etc.) /
extradomiciliaria (industrias)
• Acción + común y
estudiada: Unión a Hb,
mioglobina, citocromo
oxidasa y guanilatociclasa
- Afectando transporte de
O2 y Fx mitocondrial
Hipoxia anémica
• Otras: Peroxidación de
lípidos en cerebro (afecta
SNC)
- Alteración en adherencia
de neutrófilos
- Conversión de xantina
DHG a Xantina oxidasa
(radicales libres) (daño
celular)
- Liberación de NO (↑
síntomas en SNC)
(vasodilatador cerebral =
edema cerebral = cefaleas)
• T 1/2: (elimina vía
respiratoria)
- O2 al 21% = 5h
- O2 al 100% = 1,5h
- O2 hiperbárico a 2,5 atm =
23 min
• PRINCIPALES (+ fre): Cefalea, Vómitos, Hipotonía
MI, Irritabilidad
• OTROS:
- Neurológicos: cefaleas, obnubilación, letargo,
excitación psicomotriz, deterioro cognitivo, coma
- Smes neuropsiquiátricos tardíos (presentación 20-
40 días; SEP; demencia; afasia; aprendizaje)
- Cardiovasc: Angor, HTA, trastornos de
repolarización, arritmias, IAM
- Digestivos: Náuseas, vómitos (origen central)
- Resp: Disnea, EAP, hemorragia Pulmonar
- Renales: NTA (muy raro)
- Dermato: palidez o cianosis, rojo cereza
(vasodilatación / premorten y autopsia)
-Muscular: Debilidad, rabdomiolisis
- Ocular: amaurosis
- Metabólicos
- Embriotoxico/teratogenito: daño SNC, retraso
mental, malformaciones, hipotonía, arreflexia,
labioleporino
- Lactantes: Irritabilidad, llanto continuo, rechazo a
alimento, abombamiento de fontanela, hipotonía
generalizada
•TOXICOLÓGICO*
-Determinación de carboxiHb
(1 ml de muestra de sangre
venosa o arterial en jeringa
heparinizada con tapon)
- No fumadores > 3% Fum >
7-10%
- Oximetria de pulso no
diferencia Hb, carboiHb o
mioglob,(no confiable)
• OTROS * hacer
en todos
- Laboratorio: hemograma
(leucocitosis), glucemia (↑),
amilasa (↑), EAB (acidosis
láctica), CPK total/MB* (↑)
- Orina: mioglobinuria,
protein, hemat
- ECG*: T invertida o plana,
supre ST, QT largo, Arritias,
injurias, infarto
- RMN cerebro (30 días post
exposición): edema,
hipodensidad de globo pálido,
hipocampo, caudado,
putamen; necrosis y
desmielinización sustancia
blanca y núcleo de la base
• ABC
• Remoción inmediata del lugar
• O2 al 100% (mascara con
reservorio) (suele mejorar 1-2h, pero
importante hacer 6-8h)
• Monitoreo cardiaco
• Manitol (si hay edema cerebral)
• Cámara hiperbárica: en casos
severos
- CarboxiHb > 25%
- SNC (perdida consciencia o
convulsión)
- Cardio: Arritmia o IAM
- Embarazo con síntomas
independiente del nivel de
carboxiHb o asintomática con
carboxiHb > 15%
• Elevada mortalidad por la alta
toxicidad y también por el difícil Dx
• > 30% graves, indep de clínica
• No hay buena correlación niveles
de carboxiHb y clínica (otros
factores: tiempo exposición, FR, VM,
metabolismo, etc.)
Metahemoglobina
(MetaHb)
• Grupos de enf. que acumulan en sangre MetaHb
(VN = 1%)
- Es una Hb que se ha oxidado Fe+++ (férrico)
(notransp O2)
- oxi-Hb-Fe++oxid/reduc meta-Hb-Fe+++
- ↓ transporte de O2 = hipoxia anémica
• Se pone en marcha 2 sistemas enzimáticos
reductores para volver metaHb Hb
- Metahemoglobina reductasa -citocromo b5
reductasa- NADH (cofactor) dependiente o diaforasa
1, cataliza la reducción 95 % de la metaHb a
hemoglobina.
- Metahemoglobina reductasa NADPH dependiente o
diaforasa 2, cataliza el 5 % de la reacción. En esta
vía participa la enzima Glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
• AGENTES:
- Medicamentos: nitrito de amilo, nitrato de sodio,
lidocaína, sulfa, NTG, nitroprusiato, dapsona (acné),
lidocaína, sulfas, metoclopram
- Agentes químicos: derivados de anilina,
alimentos carbonizados, nitrato de plata, hongos,
espinaca, zanahoria, azul metileno,
- Valores nitritos en agua OMS y código alimentario
argentino 45mg/l y nitritos: 0,1mg/l
• Existencia de Hb de
estructura anormal que la
hace más susceptible a la
oxidación.
• Deficiencia de la
capacidad de reducir la
metahemoglobina.
• Exposición a fármacos o
sustancias químicas que
aumentan la oxidación a
tal grado que excede las
capacidades de protección y
reducción del eritrocito.
•INGRESO DE NITRATOS
Y NITRITOS
- Agua (principalmente de
pozo + cuando se la hierve
por bacterias)
- Alimentos (suelo): carnes,
embutidos, vegetales
(lechuga, espinaca,
zanahoria, remolacha)
- Aditivos (conservantes):
son sales sódicos/potásicos
de nitratos/nitritos
Deferente de la CarboxiHb, la MEtaHb presenta
relación [] x clínica
• Valores hasta 20 %: Cianosis pardo grisácea Escaso
o nulo compromiso general Disnea leve
• Valores hasta 40 %: Cefalea. Mareos. Taquicardia.
Hipotonía muscular. Temblores. Disnea. Cianosis
generalizada.
• Valores entre 40- 50 %: Estupor. Obnubilación.
Insuficiencia respiratoria Colapso vascular. Acidosis.
• Valores entre 50-70% : Coma / Convulsiones
• Valores > 70 %: Muerte
- Se puede confundir con cardiopatías/resp, por
cianosis (una manera de diferenciar es la resp O2 + en
metaHb)
• Factores de protección en el lactante (Lactancia
materna)
- La ingestión de agua con hasta 100 ppm de nitratos
de la madre que amamanta no supone riesgo para el
lactante. Los nitratos no pasan a la leche materna en
forma significativa. Las especies de Lactobacilus no
reductores de nitratos, son la flora predominante del
lactante ama
• < 1 año: +susceptibles por inmadurez en sistema
enzimático
- No preparar nada con agua de pozo (alta [] de
nitritos)
• Laboratorio:
- INESP: Hb, ionograma, EAB
- ESPEC: determinación de
metaHb
• Dx
- Interrogatorio.
- Manifestaciones clínicas.
- Falta de respuesta al
oxígeno.
- Sangre de aspecto
achocolatado.
- PO2 normal: utilizar co-
oxímetro.
ATP
• Dx diferencial
- Cardiopatía congénita
cianótica
- Sepsis con / sin MetaHb
- Hipoxia
- Enfermedades pulmonares
• Así como en la carboxi Hb,
también no se puede ver la
diferencia con el oxímetro de
pulso
• PREVENCIÓN
- Lactancia materna
- No incorporar alimentos < 6meses
con alto contenido nitrito
- No hervir agua > 1min
- Evaluar la exposición a nitritos
(agua, medicación, anilinas)
- Remoción de nitritos con sistemas.
• TTO
- Azul de metileno 1% (1-2
mg/kg/dosis): (elección) efecto
rápido; infusión EV con dextrosa 5%
(5-30min), repetición con intervalos
de 1h, dosis diaria 6mg/kg /
indicación: metaHb > 25% o
sintomatico + metaHb<25%
- Ácido Ascórbico (vit C): adm EV
o VO; indicaciones: cuando no este
disponible azul de metileno, metaHb
sintomática por déficit de G6PDH;
valorar Fx renal
