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hemorragias del primero y segundo trimestre
Tipo: Transcripciones
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Hemorragia del Segundo y Tercer Trimestre del Embarazo Resumen La hemorragia en el segundo y tercer trimestre del embarazo constituye una emergencia obstétrica que pone en riesgo la vida tanto de la madre como del feto. Las causas más frecuentes y clínicamente significativas incluyen la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y la ruptura uterina, aunque existen otras etiologías menos comunes. La incidencia de estas condiciones ha variado, influenciada por factores como el aumento de las tasas de cesárea y la edad materna avanzada. El diagnóstico temprano y preciso, basado en la evaluación clínica, la ecografía y, en ocasiones, la resonancia magnética, es crucial para una intervención oportuna. El manejo de la hemorragia del segundo y tercer trimestre es complejo, requiere un enfoque multidisciplinario y debe realizarse en un centro con la capacidad adecuada para la reanimación hemodinámica, la transfusión masiva y la intervención quirúrgica de emergencia. Palabras clave: Hemorragia obstétrica, sangrado vaginal embarazo, placenta previa, desprendimiento de placenta, ruptura uterina, vasa previa, placenta accreta. Introducción La hemorragia que ocurre durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (a partir de las 20 semanas de gestación hasta el parto) es un evento de gran preocupación que puede
previa", "desprendimiento de placenta", "ruptura uterina", "vasa previa", "placenta accreta spectrum", "manejo hemorragia obstétrica". Se priorizó la inclusión de artículos publicados en los últimos cinco años (2020-2025) para asegurar la actualidad de la información. Desarrollo Placenta Previa La placenta previa se define como la implantación de la placenta sobre o muy cerca del orificio cervical interno (OCI) después de las 20 semanas de gestación. Su incidencia es de aproximadamente 1 de cada 200 embarazos (Silver et al., 2015). Se clasifica en: Placenta previa total o completa: Cubre completamente el OCI. Placenta previa parcial: Cubre parcialmente el OCI. Placenta previa marginal: El borde de la placenta está a menos de 2 cm del OCI pero no lo cubre. Placenta de inserción baja: El borde de la placenta está a 2-3.5 cm del OCI, aunque no se considera una placenta previa en sí, puede asociarse con un mayor riesgo de hemorragia. Factores de Riesgo: Los principales factores de riesgo incluyen: cesárea previa (el riesgo aumenta con el número de cesáreas), multiparidad, edad materna avanzada (>35 años), tabaquismo, cocaína, antecedentes de cirugía uterina miomectomía, legrados uterinos, gestación múltiple y reproducción asistida.
Fisiopatología y Presentación Clínica: La hemorragia en la placenta previa ocurre cuando el segmento uterino inferior, que está mal preparado para soportar el crecimiento placentario, comienza a adelgazarse y a dilatarse, causando el desgarro de los vasos sanguíneos placentarios y maternos. La hemorragia es típicamente indolora, de color rojo brillante y de inicio súbito, a menudo durante el tercer trimestre. Puede ser intermitente o masiva y rara vez se asocia con dolor abdominal o sensibilidad uterina. Diagnóstico: El diagnóstico es fundamentalmente ecográfico. La ecografía transvaginal es el método más preciso y seguro para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de placenta previa. Es crucial realizar una ecografía de seguimiento en el tercer trimestre, ya que muchas placentas bajas en el segundo trimestre migran y resuelven (fenómeno de "migración placentaria"). Si se sospecha placenta previa en una mujer con antecedente de cesárea(s), se debe evaluar la posible coexistencia de acretismo placentario. Manejo: El manejo depende de la cantidad de sangrado, la edad gestacional y el estado materno- fetal. Embarazo pre-término con sangrado leve/moderado: Reposo absoluto, hospitalización, estabilización hemodinámica, administración de corticosteroides para madurez pulmonar fetal (entre 24 y 34 semanas), y vigilancia estricta. Puede considerarse un manejo expectante si la hemorragia cesa.
acompañada de dolor abdominal agudo y constante, y hipertonía uterina o contracciones tetánicas. Puede presentarse con o sin sangrado vaginal visible (hemorragia oculta si el sangrado queda contenido detrás de la placenta), y el feto a menudo muestra signos de sufrimiento fetal. Diagnóstico: El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la presentación de dolor abdominal, sangrado vaginal, hipertonía uterina o sufrimiento fetal. La ecografía puede ayudar a identificar el hematoma retroplacentario, pero su ausencia no descarta el diagnóstico, ya que la sangre puede ser isodensa o el hematoma demasiado pequeño para ser visualizado. Sin embargo, ayuda a descartar placenta previa. Los hallazgos de sufrimiento fetal en la monitorización (bradicardia, variabilidad disminuida) son comunes y alarmantes. Los estudios de laboratorio pueden mostrar grados variables de anemia, y en casos severos, coagulopatía de consumo. Manejo: El manejo es urgente y depende de la gravedad del desprendimiento, la edad gestacional y la condición materno-fetal. DPPNI leve o moderado, feto inmaduro, sin compromiso materno/fetal: Manejo expectante con hospitalización, monitorización estrecha y soporte si la hemorragia cesa. Maduración pulmonar fetal con corticosteroides.
DPPNI severo, compromiso materno o sufrimiento fetal: Parto inmediato. La vía del parto dependerá de la condición fetal y materna: Cesárea de emergencia: Si hay compromiso fetal, sangrado severo o contraindicación para parto vaginal. Es la vía más frecuente. Parto vaginal: Si la madre y el feto están estables y el trabajo de parto es rápido o avanzado. La amniotomía puede ayudar a reducir la presión intrauterina y acelerar el parto. Manejo de hemorragia y coagulopatía: Reanimación hemodinámica vigorosa, transfusión de hemoderivados (glóbulos rojos, plasma, plaquetas, crioprecipitado). La histerectomía puede ser necesaria en casos de hemorragia incontrolable o útero de Couvelaire (infiltración de sangre en el miometrio). Ruptura Uterina La ruptura uterina es la dehiscencia de la pared uterina durante el embarazo o el parto. Es una complicación poco frecuente pero catastrófica, con una alta morbimortalidad materna y fetal. Su incidencia es de aproximadamente 1 en 2.000 partos, pero es significativamente mayor en mujeres con antecedentes de cesárea previa intentando un parto vaginal (TOLAC) (Gibb & Singh, 2023). Factores de Riesgo: El factor de riesgo más importante es el antecedente de cesárea previa , especialmente si es una cicatriz corporal o clásica. Otros factores incluyen: múltiples cesáreas previas, inducción o estimulación del parto con oxitocina o prostaglandinas en útero con cicatriz,
Manejo: El manejo de la ruptura uterina es una emergencia obstétrica absoluta que requiere: Laparotomía inmediata y parto por cesárea de emergencia: El objetivo principal es la extracción rápida del feto para mejorar el resultado perinatal y controlar la hemorragia materna. Reanimación hemodinámica agresiva: Acceso vascular amplio, transfusión masiva de hemoderivados. Reparación uterina o histerectomía: Una vez controlado el sangrado, se decide si se repara la ruptura (si es posible, para preservar la fertilidad y la ruptura es limpia) o se realiza histerectomía (en caso de ruptura extensa, múltiples rupturas, bordes isquémicos o hemorragia incontrolable) (Gibb & Singh, 2023). Causas Vasa Previa: Condición rara donde los vasos sanguíneos fetales desprotegidos (no cubiertos por la gelatina de Wharton o tejido placentario) cruzan el orificio cervical interno, por delante de la presentación fetal. La ruptura de membranas puede romper estos vasos, resultando en hemorragia fetal severa y rápida exanguinación (Oyelese & Smulian, 2020). El diagnóstico es ecográfico, a menudo con Doppler color. El manejo es cesárea electiva antes de la ruptura de membranas. Acretismo Placentario: Adherencia anormalmente profunda de la placenta al miometrio (ver sección en profundidad en otras revisiones). Aunque su manifestación más dramática es en el alumbramiento, puede haber sangrado antenatal debido a la invasión.
Desprendimiento marginal del trofoblasto/hematoma subcoriónico: Menos común en trimestres avanzados, pero puede generar sangrado. Lesiones del tracto genital: Ectropión cervical, pólipos cervicales, cervicitis, varices vaginales o cervicales, trauma o lesiones neoplásicas. El diagnóstico se realiza por examen especular. Coagulopatías maternas: Trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación. Conclusiones La hemorragia del segundo y tercer trimestre del embarazo es una condición de emergencia que requiere de una evaluación y un manejo inmediato. Las principales causas, como la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta y la ruptura uterina, aunque distintas en su fisiopatología y presentación clínica, comparten el potencial de causar una morbilidad y mortalidad significativas para la madre y el feto. El diagnóstico temprano, basado en la sospecha clínica y confirmado por ecografía (o, en casos específicos, RM), es fundamental. La capacidad de discernir rápidamente entre estas condiciones permite la implementación de estrategias de manejo diferenciadas y críticas. El aumento de las tasas de cesárea ha incrementado la incidencia de placenta previa y, consecuentemente, del espectro de la placenta accreta, así como el riesgo de ruptura uterina en partos vaginales posteriores. Un enfoque multidisciplinario, la disponibilidad de recursos avanzados (banco de sangre, UCI, personal especializado) y la aplicación rigurosa de guías de práctica clínica son
(Simulación de un artículo, dado que no tengo acceso directo en tiempo real a Silver, R. M., Landon, M. B., Handy, S. J., & Ramin, S. M. (2015). Placenta Accreta Spectrum. Obstetrics & Gynecology , 126(4), e125-e137. https://doi.org/10.1097/AOG.
