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"Año del Bicentenario del Perú: 200
años de Independencia "
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO : Clínica y Terapéutica en Gineco-Obstetricia
DOCENTE: Dr. Edgard Jesús Portillo Guillén
CICLO: XI
INTEGRANTE:Solari Abregu , Claudia
Milagros
Se define HUA a todo sangrado fuera de rango normal. Se presenta con cambios
en:
- Regularidad del ciclo
- Incremento en la duración y/o cantidad del sangrado y que afecta la calidad
de vida de la mujer
DEFINICIÓN:
MENSTRUACIÓN NORMAL:
Ocurre cada 24 a 38 días.
Dura 3 – 8 días.
Perdida sanguínea de 20 – 80 ml.
En ausencia de embarazo.
EPIDEMIOLOGÍA
La HUA es uno de los problemas más frecuentes en la consulta
ginecológica, la cual tienen un impacto social y económico significativo.
Afecta entre el 10 - 30 % de mujeres en edad reproductiva, incluso
al 50 % de pacientes perimenopausias.
Se estima que este problema es el responsable del 15 % de las consultas y que al menos el 25 % de las histerectomías realizadas a nivel mundial son por problemas de la HUA.
Constituye el 11. 4 % de los egresados del servicio de hospitalización de
ginecología del INMP.
ETIOLOGÍA
FIGO: Recomienda la categorización en etiologías
estructurales (orgánicas) y no estructurales
(sistémicas).
Además de separarlo por grupo etario y estado
reproductivo.
PALM - COEIN
P ólipos
A denomiosis
L eiomioma
M alignidad e hiperplasia
ORGÁNICAS
C oagulopatía
Disfunción O vulatoria
E ndometrial
I atrogenia
N o clasificado
SISTÉMICAS
CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
Sangrado uterino con una duración mayor de 8 días,
con una perdida sanguínea mayor a 80 ml y/o que se
produce antes de las 24 días o mas allá de 38 días del
periodo anterior.
Dolor pélvico, dismenorrea, sangradopostcoital.
Signos de hiperandrogenismo, sobrepeso o
adelgazamiento significativo, galactorrea,
cervicitis, tumor cervical, útero incrementado de
tamaño, masa anexial.
Signos sugestivos de anemia (mareos, cefalea,
fatiga, disnea al esfuerzo)
Se debe confirmar el sitio de origen de la hemorragia, se debe buscar signos sugestivos de condiciones sistémicas que causen sangrado anormal, así como buscar causas anatómicas que produzcan sangrado anormal como miomas o pólipos cervicales. Durante la exploración física se debe determinar la estabilidad hemodinámica, si hay presencia de abdomen agudo quirúrgico, evaluar la intensidad y el origen del sangrado.
EXAMEN FÍSICO (INCLUYENDO
ESPECULOSCOPIA)
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Reconocer el patrón menstrual previo al problema y determinar el patrón de sangrado anormal. Una minuciosa anamnesis y un adecuado examen físico en la gran mayoría indican la causa del sangrado uterino anormal y orientan los exámenes auxiliares y el tto a seguir.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El diagnostico diferencial de hemorragia uterina anormal se basará según la causa sospechada basada en los hallazgos de la historia y el examen físico. Si hay posibilidades de embarazo, realizar un test de embarazo.
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES (PALM)
PÓLIPOS ENDOMETRIALES:
- Únicos o múltiples – Sésiles o pediculados – Tamaño variable.
- Suelen ser asintomáticos.
- En mujeres con HUA se presenta en 10 - 30 %.
- Dx : Eco T.V – Histerosonografia – Histeroscopia.
- De 4 – 5 % se encuentran en transformación premaligna.
- Se recomienda polipectomía en mujeres Sintomáticas o con factores de riesgo para malignidad (Postmenopausia, pólipo > 15 mm, obesidad y el uso de tamoxifeno) PÓLIPOS ENDOCERVICALES:
- Más frecuentes en multíparas
- Pueden provocar metrorragia y/o sangrado poscoital
- Se puede identificar por inspección visual durante el examen o detección de AGUS en el
- papanicolaou, permite la sospecha de pólipos en un punto mas alto del canal cervical.
- En menos del 1 % se produce transformación maligna.
ADENOMIOSIS
- Produce un crecimiento del útero por los focos ectópicos de endometrio (glándulas y estroma) situados en el plano profundo del miometrio.
- A la evaluación ecográfica, estos focos pueden estar dispersos en la capa muscular (adenomiosis difusa) o formar un cumulo nodular, localizado y circunscrito llamado (adenomiosis focal).
LEIOMIOMAS :
- Durante los años reproductivos, la incidencia varia
con la edad.
- Se presenta en 20 – 25 % en forma de miomatosis
múltiple.
- La mayoría no da síntomas y cuando se presentan la
manifestación mas común es el HUA además de
DOLOR, generalmente crónico, síntomas compresivos
o infertilidad.
- Se puede producir dolor agudo cuando se produzca
degeneración o se produzca el aborto del mioma.
MALIGNIDAD :
- Incluye el cáncer de endometrio, cáncer de cérvix y
sarcoma uterino.
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES (PALM)
EXÁMENES AUXILIARES
LABORATORIO :
- Dosaje de subunidad B de la GCH en mujeres de
edad reproductiva.
- Hemograma, incluidos Hemoglobina/hematocrito
y constantes corpusculares para identificar
anemia, magnitud de sangrado y cronicidad del
cuadro.
PERFIL DE COAGULACIÓN :
- Dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha de
disfunción tiroidea.
CITOLOGÍA :
EXÁMENES
IMAGENOLÓGICOS
ECOGRAFÍA :
- Transvaginal, primera elección para HUA permite la valoración del endometrio y miometrio. Brinda información que no puede ser conocida ni con la histeroscopia ni con la biopsia de endometrial.
- Pacientes postmenopáusicas con espesor endometrial > 4 mm requiere valoración complementaria con histerosonografia, histeroscopia o biopsia endometrial. HISTEROSONOGRAFÍA :
- Método eficaz, sencillo, no invasivo, de gran sensibilidad en el diagnostico de masas intracavitarias y en la diferenciación de lesiones en los planos endometriales, submucoso e intramural, indicado cuando las resultado de ultrasonido no son concluyentes.
PATOLOGÍA CLÍNICA
EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS
HISTEROSCOPIA :
- Técnica segura y precisa que detecta lesiones intracavitarias no identificadas en la ecografía y además permite la obtención de biopsias dirigida para diagnostico histológico. Se deben tener en cuenta condiciones como las estenosis cervicales y la hemorragia profusa que limitan la exploración adecuada además de las posibles complicaciones como infección y perforación uterina, laceración cervical, creación e falsa vía y sobrecarga de fluidos. BIOPSIA DE ENDOMETRIO :
- Permiten identificar infecciones y sobre todo lesiones neoplásicas como hiperplasia endometrial o cáncer, siendo de utilidad en pacientes mayores de 40 años y principalmente en pacientes postmenopáusicas y en aquellas pacientes menores pero con factores de riesgo como obesidad, nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico y diabetes o con hemorragia uterina anovulatoria refractariedad al tto médico.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Cuando no hay respuestas al tratamiento
médico
TRATAMIENTO
MÉDICO
Opción terapéutica de primera línea
Tratamiento hormonal
Tratamiento no hormonal
ELECCIÓN:
Expectativas y preferencias del paciente Intensidad del sangrado Deseo de fertilidad o anticoncepción Condiciones medicas subyacentes Tolerancia a efectos secundarios
TERAPÉUTICA
Ácido Araquidónico
AINES
Efectivos cuando se tornan durante la menstruación INICIO: 1 día antes de la menstruación y continuar por 3 a 5 días / cese del sangrado CONTRAINDICACIONES: Gastritis , hipersensibilidad a AINES.
ANTIFIBRINOLÍTICOS
El Ácido Tranexámico (agente antifibrinolítico)
actúa reduciendo la degradación local de la
fibrina sin modificar los parámetros de la
coagulación sanguínea.
Recomendación : 1 gr Vo c/ 6 h
durante la menstruación
Dosis parenteral IV 0 , 5 – 1 gr 2 - 3
v/d , Dosis máxima de 4 gr.
Efectos secundarios : Cefalea ,
naúseas , vómitos y diarrea.
COX - 1 COX - 2
Constitutiva (^) Inducible TROMBOXANOS >vasoconstricción >Agregación plaquetaria
PROSTAGLANDINAS(PG)
>Vasodilatación <Agregación Plaquetaria
PGI
>Vasodilatación Fiebre / Dolor
PG D2/E
Plasminógeno Plasmina
FIBRINA
PDF
PROGESTINAS ORALES
- Acetato de medroxiprogesterona
- Se toma por 12 – 14 días cada mes (Sangrado anovulatorio)
- En la segunda fase del ciclo no suele ser efectivo cuando es abundante el sangrado.
- Es menos efectiva que el Acido Tranexámico y los AINES PROGESTINAS INYECTABLE
- Acetato de medroxiprogesterona de depósito.
- La mitad de las mujeres se vuelven amenorreicas después de 1 año.
- Efectos secundarios: Sangrado irregular , sensibilidad mamaria , nauseas , aumento de peso , afección del estado de ánimo.
EL SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DE LEVONORGESTREL Reduce significativamente las perdidas menstruales. Mejora la dismenorrea y dolor pélvico por la endometriosis. Se administra 20 ug de levonorgestrel c/día. Es mas efectivo que el Acido Tranexámico y los AINES, y sus beneficios duran hasta 5 años. Efectos secundarios: Sangrado irregular, sensibilidad mamaria, calambres, cambios de humor y acné. Pico de Lh
AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS
- Inducen un estado hipogonadal reversible , atrofia endometrial y amenorrea dentro de 3 – 4 semanas
- Eficaz para sangrado menstrual abundante y alivian la dismenorrea asociada a Adenomiosis y Endometriosis.
- Efectos adversos significativos : Dolor óseo , pérdida de densidad ósea , efectos hipoestrogénicos ,( Uso de 6 meses máximo).
- Reducen el Leiomioma hasta en un 60 %
- Terapia preoperatoria a corto plazo
