hemorragia segundad mitad del embarazo, Diapositivas de Medicina Interna

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HEMORRAGIA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Aady Melisa Fernandez Jurado

La hemorragia durante la segunda mitad de la gestación es aquella que se

presenta antes del parto.

la hemorragia en la segunda mitad del embarazo está asociada a parto

pretérmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, además de que

también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal.

Por otro lado, tanto el desprendimiento prematuro de la placenta (DPP)

como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado materno

importante,

a veces asociado a coagulación intravascular diseminada (CID) -sobre todo

los casos de DPP con óbito fetal-, siendo necesarias con cierta frecuencia

las transfusiones de hemoderivados.

Incluso, el ginecoobstetra muchas veces debe tomar la decisión de realizar una

histerectomía de emergencia. Y, pese a todos los esfuerzos realizados, nos

encontramos con casos de muerte materna.

la evaluación inicial de la

paciente es necesario realizar

el estudio ecográfico, tan

pronto como sea posible, de

manera que nos permita

descartar de que se trate de

un caso de placenta previa.

Antes de ello, está

contraindicada la realización

del tacto vaginal, porque

podría desencadenar mayor

sangrado en caso de placenta

previa.

Por ser la placenta previa y el

desprendimiento prematuro

de placenta las dos patologías

que conllevan a la mayor

morbimortalidad perinatal e

incluso materna.

CLASIFICACION

se clasifica según la inserción en el segmento uterino en 4 tipos basado

en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical:

Placenta marginal

Placenta oclusiva parcial

Placenta oclusiva total

CLASIFICACION PLACENTA PREVIA

COMPLETA O TOTAL cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical

PARCIAL cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio

cervical interno

MARGINAL cuando el borde de la placenta esta en contacto con el

orificio cervical interno, pero sin cubrirlo

DE INSERCION BAJA cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no

está en contacto con el orificio cervical interno

Placenta de inserción baja

Etiologia y Factor de Riesgo

Retraso en

la

maduración

del

blastocisto.

Edad materna:

>35 años

Tabaquismo y

uso de cocaína

Raza: negra y

asiática.

Placenta previa

y Multiparidad

Epidemiologia

En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en

390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas.

La frecuencia de aparición con la paridad aumenta.

Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas,

puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

El factor de riesgo más importante para placenta previa es tener una

cesárea previa.

La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de

una cesárea.

La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.

La placenta previa sangra sólo si se desprende. Las causas de

desinserción son:

En el embarazo : Por el crecimiento uterino y por las contracciones de

Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el segmento uterino inferior, cuya

capacidad de elongación es mayor y supera al de la placenta.

En el parto: Por las contracciones del trabajo de parto que causan la

formación del canal cervico-segmentario y la dilatación cervical.

En la Placenta Previa, la hemorragia genital

se caracteriza por ser indolora, con

expulsión de sangre liquida, roja rutilante,

que aparece en forma brusca e inesperada,

la mayoría de las veces en reposo e incluso

durante el sueño.

No hay alteraciones enla contractilidad

uterina, pero en 10 a20% se puede

presentar dinámica uterina. En 10% es

asintomática.

El sangrado genital está presente en el

80%de los casos; hemorragia + dinámica

uterina en un 10-20% y un 10%son

asintomáticas, detectadas sólo por

ecografía.

Durante el embarazo, la metrorragia

procede habitualmente del

desprendimiento de una Placenta Previa

no oclusiva; en el parto, de la oclusiva,

siendo en este caso el primer y único

episodio, y de gran intensidad.

La primera hemorragia aparece por

tercios:1/3 antes delas 31 semanas, 1/

entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las

37 semanas.

La ecografía transvaginal permite

realizar un diagnóstico más exacto

Siendo la técnica segura, superior al

abordaje abdominal, con un valor

predictivo positivo y negativo cercano al

DIAGNOSTICO

MANEJO Y TRATAMIENTO

Estabilización hemodinámica Control de bienestar fetal

Maduración pulmonar en fetos de

menos de 34 semanas

Evitar los tactos vaginales Reposo

Mantener el hematocrito materno

30% y la hemoglobina >10 g/l

El empleo de tocolíticos se ha

demostrado útil en algunos casos

prolongando la gestación y

alcanzando mayores pesos

neonatales sin influir en la

frecuencia ni intensidad del

sangrado.

Se intenta alcanzar la madurez

fetal. Si la hemorragia compromete

el estado hemodinámica materno o

fetal, el tratamiento será la

finalización de la gestación con

independencia de la edad

gestacional.

DESPRENDIMI

ENTO

PREMATURO

DE

PLACENTA O

ABRUPTIO

PLACENTAE

Se refiere a la separación completa o parcial de

la placenta antes del nacimiento.

La hemorragia se filtra entre las membranas y

el útero, y sale por el cérvix hacia el exterior, o

puede retenerse entre la placenta desprendida

y el útero dando origen a una hemorragia

oculta

Manifestaciones

clínicas

Hemorragia

Actividad

uterina

Compromiso

Fetal

Abruptio Placentae se clasifica en

Grado 0 Asintomático y casi siempre se diagnostica posparto

Grado I Pacientes con solo hemorragia vaginal

Grado II Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario,

sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía) y signos de

sufrimiento fetal

Grado III Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario,

sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), choque

materno, muerte fetal y signos de coagulopatía de

consumo

80-90% de los casos

Cuando el Abruptio es severo, se presenta

hipertonía uterina, con dolor a la palpación

e incapacidad para discernir las partes

fetales, lo cual se denomina “útero

leñoso”.

Cuando se presenta en la cara posterior del útero, la gestante puede referir dolor lumbar

Se relaciona con el grado de

separación de la placenta y va

desde el estado fetal no

satisfactorio hasta la muerte

cuando la separación es mayor

al 50%

Manejo Clínico

El manejo dependerá del compromiso

fetal (feto vivo o muerto), edad

gestacional y del grado de

compromiso hemodinámico materno:

a) Cuando el feto está vivo y tenemos

la alta sospecha de que se trata de un

DPP (generalmente hay sufrimiento

fetal

b) En casos de gestaciones

pretérmino, en las cuales se tenga la

sospecha de un DPP, pero no esté

comprometida la salud fetal, ni el

estado hemodinámico materno

(como casos de amenaza de parto

pretérmino con sangrado transvaginal

escaso)

se podría tener una conducta

expectante, con estricto monitoreo

de las funciones vitales de la madre y

monitoreo electrónico fetal

y, ante alteraciones de las mismas, la

conducta más adecuada sería una

cesárea de emergencia,

independientemente de la edad

gestacional.

c) En los casos más severos, con

feto muerto, generalmente el

desprendimiento es superior al

50%; la asociación de CID es

30%. En estos casos, el manejo

comprenderá:

• Parto vaginal a la brevedad, de

ser posible; en caso contrario,

se procede a realizar cesárea.

Estabilización hemodinámica,

para lo cual usamos cristaloides

y coloides y, de ser necesaria, la

transfusión de hemoderivados.

Debemos tener en cuenta que

una vez que se produjo la

expulsión del feto y la placenta,

el útero debe contraerse para

calmar el sangrado.

Pero, en los casos más severos

de DPP, generalmente con

sangrado oculto, nos podemos

encontrar con el miometrio

totalmente infiltrado por sangre

(útero de Couvelaire)

lo cual dificulta su capacidad

contráctil, además de

presentarse en estos casos

trastornos de coagulación que

pueden agravar la hemorragia

posparto

por lo que son necesarios el

masaje uterino intenso, el uso

de uterotónicos, ligadura de

arteria hipogástricas e incluso

histerectomía de emergencia.

Técnicas durante el parto

vaginal.

Amniotomía: Se ha defendido su realización lo más temprana posible

en fetos maduros, pero si el feto es pequeño la bolsa puede ser más

eficiente que la presentación para la dilatación cervical.

Oxitocina: Se puede usar en dosis habituales si no existen

contracciones uterinas rítmicas.

Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha

demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento

de la hipovolemia.

Cuando el feto está muerto o es previable no se debe establecer un

tiempo determinado.

Sedación-analgesia: dependerá del estado clínico y analítico de la

paciente.

Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal,

ya que la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por

tanto el 30% de las pacientes padecerán alteraciones de

coagulación y complicaciones hemorrágicas en la cesárea.

Administración precoz de Ig anti-D aun desconociendo el grupo

sanguíneo fetal.

Se recomienda prevención de la atonía uterina mediante

administración de oxitócicos o ergóticos.

Rotura uterina

Son múltiples los factores

relacionados con la rotura

uterina.

Cirugía uterina previa (cesárea previa,

miomectomía, metroplastia). Parto vaginal traumático

(instrumental, versión y gran

extracción, parto podálico,

distocia de hombros).

Hiperdinamia uterina.

Hiperestimulación uterina: oxitocina,

prostaglandina E1 (misoprostol) y E

(dinoprostona).

Multiparidad.

Traumatismos externos.