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ginecología y obstetricia hemorragias segunda mitad del embarazo
Tipo: Diapositivas
Oferta a tiempo limitado
Subido el 13/07/2021
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CLASIFICACION
se clasifica según la inserción en el segmento uterino en 4 tipos basado
en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical:
Placenta marginal
Placenta oclusiva parcial
Placenta oclusiva total
CLASIFICACION PLACENTA PREVIA
Placenta de inserción baja
Etiologia y Factor de Riesgo
Epidemiologia
En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en
390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas.
La frecuencia de aparición con la paridad aumenta.
Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas,
puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
El factor de riesgo más importante para placenta previa es tener una
cesárea previa.
La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de
una cesárea.
La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.
La placenta previa sangra sólo si se desprende. Las causas de
desinserción son:
En el embarazo : Por el crecimiento uterino y por las contracciones de
Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el segmento uterino inferior, cuya
capacidad de elongación es mayor y supera al de la placenta.
En el parto: Por las contracciones del trabajo de parto que causan la
formación del canal cervico-segmentario y la dilatación cervical.
En la Placenta Previa, la hemorragia genital
se caracteriza por ser indolora, con
expulsión de sangre liquida, roja rutilante,
que aparece en forma brusca e inesperada,
la mayoría de las veces en reposo e incluso
durante el sueño.
No hay alteraciones enla contractilidad
uterina, pero en 10 a20% se puede
presentar dinámica uterina. En 10% es
asintomática.
El sangrado genital está presente en el
80%de los casos; hemorragia + dinámica
uterina en un 10-20% y un 10%son
asintomáticas, detectadas sólo por
ecografía.
Durante el embarazo, la metrorragia
procede habitualmente del
desprendimiento de una Placenta Previa
no oclusiva; en el parto, de la oclusiva,
siendo en este caso el primer y único
episodio, y de gran intensidad.
La primera hemorragia aparece por
tercios:1/3 antes delas 31 semanas, 1/
entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las
37 semanas.
La ecografía transvaginal permite
realizar un diagnóstico más exacto
Siendo la técnica segura, superior al
abordaje abdominal, con un valor
predictivo positivo y negativo cercano al
MANEJO Y TRATAMIENTO
Estabilización hemodinámica Control de bienestar fetal
Maduración pulmonar en fetos de
menos de 34 semanas
Evitar los tactos vaginales Reposo
Mantener el hematocrito materno
30% y la hemoglobina >10 g/l
El empleo de tocolíticos se ha
demostrado útil en algunos casos
prolongando la gestación y
alcanzando mayores pesos
neonatales sin influir en la
frecuencia ni intensidad del
sangrado.
Se intenta alcanzar la madurez
fetal. Si la hemorragia compromete
el estado hemodinámica materno o
fetal, el tratamiento será la
finalización de la gestación con
independencia de la edad
gestacional.
DESPRENDIMI
ENTO
PREMATURO
DE
PLACENTA O
ABRUPTIO
PLACENTAE
Manifestaciones
clínicas
Hemorragia
Actividad
uterina
Compromiso
Fetal
Abruptio Placentae se clasifica en
Grado 0 Asintomático y casi siempre se diagnostica posparto
Grado I Pacientes con solo hemorragia vaginal
Grado II Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario,
sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía) y signos de
sufrimiento fetal
Grado III Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario,
sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), choque
materno, muerte fetal y signos de coagulopatía de
consumo
80-90% de los casos
c) En los casos más severos, con
feto muerto, generalmente el
desprendimiento es superior al
50%; la asociación de CID es
30%. En estos casos, el manejo
comprenderá:
ser posible; en caso contrario,
se procede a realizar cesárea.
Estabilización hemodinámica,
para lo cual usamos cristaloides
y coloides y, de ser necesaria, la
transfusión de hemoderivados.
Debemos tener en cuenta que
una vez que se produjo la
expulsión del feto y la placenta,
el útero debe contraerse para
calmar el sangrado.
Pero, en los casos más severos
de DPP, generalmente con
sangrado oculto, nos podemos
encontrar con el miometrio
totalmente infiltrado por sangre
(útero de Couvelaire)
lo cual dificulta su capacidad
contráctil, además de
presentarse en estos casos
trastornos de coagulación que
pueden agravar la hemorragia
posparto
por lo que son necesarios el
masaje uterino intenso, el uso
de uterotónicos, ligadura de
arteria hipogástricas e incluso
histerectomía de emergencia.
Técnicas durante el parto
vaginal.
Amniotomía: Se ha defendido su realización lo más temprana posible
en fetos maduros, pero si el feto es pequeño la bolsa puede ser más
eficiente que la presentación para la dilatación cervical.
Oxitocina: Se puede usar en dosis habituales si no existen
contracciones uterinas rítmicas.
Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha
demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento
de la hipovolemia.
Cuando el feto está muerto o es previable no se debe establecer un
tiempo determinado.
Sedación-analgesia: dependerá del estado clínico y analítico de la
paciente.
Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal,
ya que la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por
tanto el 30% de las pacientes padecerán alteraciones de
coagulación y complicaciones hemorrágicas en la cesárea.
Administración precoz de Ig anti-D aun desconociendo el grupo
sanguíneo fetal.
Se recomienda prevención de la atonía uterina mediante
administración de oxitócicos o ergóticos.
Rotura uterina
Son múltiples los factores
relacionados con la rotura
uterina.
Cirugía uterina previa (cesárea previa,
miomectomía, metroplastia). Parto vaginal traumático
(instrumental, versión y gran
extracción, parto podálico,
distocia de hombros).
Hiperdinamia uterina.
Hiperestimulación uterina: oxitocina,
prostaglandina E1 (misoprostol) y E
(dinoprostona).
Multiparidad.
Traumatismos externos.