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Guía de Práctica Clínica Para la Atención en el Consultorio del Sobrepeso y la
Obesidad. Fundación Colombiana de Obesidad. FUNCOBES.
Book · October 2019
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Oscar Rosero Colombian Osteoporosis Asociation 21 PUBLICATIONS 42 CITATIONS SEE PROFILE
Oscar Gomez National University of Colombia 5 PUBLICATIONS 0 CITATIONS SEE PROFILE Mauricio Alvarez Sanitas / Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiologia. 10 PUBLICATIONS 18 CITATIONS SEE PROFILE
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ASOCIACIÓN COLOMBIANADE OBESIDAD
FUNCOBES
ISBN 978-958-48-6095-
PARA LA ATENCIÓN EN EL CONSULTORIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD
EN ADULTOS DE 18 A 70 AÑOS
GRUPO DESARROLLADOR DE LA GPC PARA LA ATENCIÓN
PRIMARIA DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADULTOS
COLOMBIA 2019
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA ATENCIÓN
EN EL CONSULTORIO
DEL SOBREPESO Y
LA OBESIDAD EN ADULTOS
DE 18 A 70 AÑOS
Presentado por GRUPO DESARROLLADOR DE LA GPC PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADULTOS COLOMBIA 2019
Queda prohibida la reproducción total o parcial del presente documento cualquiera que sea el soporte sin previa autorización del autor.
CONTACTO www.funcobes.com h.yupanqui1@hotmail.com (57 1) 531 0859 - Cra 16A # 79- Bogotá, D.C. Colombia
© 2019 Guía de Práctica Clínica para la Atención en el Consultorio del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos de 18 a 70 Años Primera edición ISBN: 978-958-48-6095-
JUNTA DIRECTIVA 2019 PRESIDENTE Dr. Gabriel Robledo SECRETARIO Dr. Alvaro Espinosa VOCAL Dr. Camilo Díaz
DIRECTOR CIENTÍFICO Dr. Hernán Yupanqui PAST - PRESIDENTES Dr. Alvaro Espinosa Dr. Iván Dario Escobar
Autores GRUPO DESARROLLADOR DE LA GPC PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADULTOS
Diseño, diagramación e impresión Davinci publicidad y medios S.A.S www.davincipublicidadymedios.com Carrera 63 # 94 a 26 Bogotá-Colombia
CAMILO DÍAZ Cirujano Bariatra Fundador y Jefe de la Unidad de Cirugía Bariátrica Hospital Universitario de la Samaritana,Miembro Fundador Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía BariátricaBogotá - Colombia MAURICIO ALVAREZMédico Internista - Endocrinólogo Universidad del Rosario, Médico EndocrinólogoUniversidad Militar Nueva Granada Bogotá - Colombia
HERNÁN YUPANQUI LOZNO Director Científico Asociación Médico Endocrinólogo Colombiana de Obesidad y FUNCOBES Bogotá - Colombia
JORGE ALEJANDRO CASTILLO BARCIAS Médico Internista - Endocrinólogo Coordinador General de las Guías, Médico Universidad Nacional de Colombia, Jefe Unidad de Metabolismoy Hormonas Compensar EPS, Jefe de la Unidad IVÁN DARIO ESCOBAR de Endocrinología Los Cobos Medical CenterBogotá - Colombia Expresidente: Asociación Colombiana de Médico Internista - Endocrinólogo Endocrinología, Federación DiabetológicaColombiana, Asociación Colombiana de Obesidad y FUNCOBES Bogotá - Colombia
LUIS FERNANDO DORADO Médico Endocrinólogo Clínica Universitaria Colombia, Centro Nacional de Endocrinologíay Metabolismo CENDEM JOHN JAIRO DUQUE Bogotá - Colombia Médico Endocrinólogo Clínica Central del Quindío,Secretario Federación Latinoamericana de EndocrinologíaArmenia - Quindío
RICARDO ROSERO REVELOMédico Internista - Endocrinólogo Coordinador de Centro de Obesidad, Dismetabolismoy Deporte - COD (^2) Departamento de Endocrinología Clínica las AméricasMedellín - Antioquía Médico Internista - Endocrinólogo^ OSCAR ROSERO OLARTE Director médico BalanceControl de Peso Villavicencio - Meta
ESDRAS MARTÍN VASQUEZ MEJÍA Médico Internista - Endocrinólogo Clínica Integral de Diábetes CLID. Salud hormonal Medellín -Antioquía EDWIN ANTONIO WANDURRAGA SANCHÉZ Médico Internista - Endocrinólogo Profesor Universidad Autonoma de Bucaramanga, Clínica Carlos Ardila LulleFlorida Blanca - Santander
KAREN MILENA FÉRIZ BONELOMédico Internista - Endocrinólogo Fundación Clínica Valle de Lili, PresidenteCapítulo Sur Occidental, Asociación Colombiana de EndocrinologíaCali - Valle JULIÁN MATHEUSPsicólogo Miembro Comité de Salud Mental^ Psicología UNAD, Asociación Colombiana de Obesidad y FUNCOBESBogotá - Colombia
JUAN MANUEL SARMIENTO CASTAÑEDAMédico Deportólogo Director de Posgrado, Medicina del Deporte Universidadel Bosque y Coordinador de Centro de Prevención Cardiovascular Clínica ShaioBogotá - Colombia JOHN DUPERLY Profesor Asociado Universidad de los Andes, Médico Deportólogo Director del Instituto de Medicinadel Ejercicio y Metabolismo Bogotá - Colombia
EDUARDO SILVACirujano Bariatra Presidente Asociación Colombianade Obesidad y Cirugía Bariátrica Bogotá - Colombia RAMI MICKER Cirujano Bariatra Expresidente Asociación Colombianade Obesidad y Cirugía Bariátrica Bogotá - Colombia OSCAR GÓMEZ Médico Universidad Nacional de Colombia, Médico Cirujano Especialista en Epidemiología Universidaddel Rosario - CES Maestrante en Ciencias, Farmacología Universidad Nacional de ColombiaBogotá - Colombia
Índice de Tablas y Figuras
Página Figura 1. Etapas y pasos del desarrollo de la guía. 11 Figura 2. Técnica para medir cintura abdominal. 48 Tabla 1. GPC identificadas para evaluar los criterios mínimos de elegibilidad. 12 Tabla 2. Evaluación de calidad de las GPC. 13 Tabla 3. Sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. 14 Tabla 4. Sistema GRADE para determinar la fuerza de la recomendación. 15 Tabla 5. Sistema AACE/ACE para mapear la calidad de la evidencia a la fuerza de la recomendación. 15 Tabla 6. Principales medicamentos relacionados con aumento de peso (63,64). 27 Tabla 7. Meta de pérdida de peso en patología específicas. 29 Tabla 8. Características de los medicamentos disponibles para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. 38
DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ADULTOS DE 18 A 70 AÑOS
Introducción
La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública, a nivel mundial; se estima que más de 600 millones de adultos tienen un peso corporal en rango de obesidad, es decir, alrededor del 13% de la pobla- ción mundial adulta (1). En Estados Unidos, los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey mostraron que en el perio- do 2011 – 2014 el 36,5% de la población tenía un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m 2 , siendo el 40,2% personas en edades entre los 40 a 59 años y el 17%, niños en edades entre los 2 y los 19 años (2). A nivel global, la obesidad contribuye con alrededor del 5% de todas las muertes, con un costo total de tratamiento aproximadamente de USD 2 billones al año (3). En Colombia, según datos del Observatorio de Seguridad Alimen- taria y Nutrición (OSAN), la prevalencia de obesidad pasó de 13,7% en 2005 a 16,5% en 2010 y 18.7% en el 2015. En el mismo periodo la pre- valencia de sobrepeso pasó de 32,3% a 34,6% y en el 2015 a 37.7% (4).
Entre las causas de esta “epidemia” metabólica, tenemos el aumento sostenido del aporte calórico diario en los últimos 40 años y el estilo de vida sedentario y con mucho estrés produciendo un desbalance de la homeostasis energética y los sistemas de recompensa relacionados con la ingesta (5, 9).
La obesidad en la población ha traído consigo un aumento en la mortalidad. Con mayor riesgo de presentación de enfermedades crónicas
DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ADULTOS DE 18 A 70 AÑOS
endocrinología, psicología y nutrición (11) deben ir acompañados de HVS de por vida.
El ente gestor de la Guía de Práctica Clínica (GPC), es la Asociación Colombiana de Obesidad y FUNCOBES, entidad sin ánimo de lucro, creada el 26 de agosto del 2004, como una entidad civil de carácter profesional y científico, con el fin de asesorar científicamente a las personas con sobrepeso y obesidad, a la academia, a la industria farmacéutica, a la industria alimentaria, al gobierno y al área médica para mejorar la calidad de vida de los colombianos.
En Colombia se venden productos “milagrosos para bajar de peso, no científicos” la Asociación Colombiana de Obesidad y FUNCOBES no los recomienda.
Este documento sintetiza el conocimiento científico y tiene como fin mejorar el tratamiento de la persona con sobrepeso y obesidad de nuestro país. Los profesionales del área de nutrición en conjunto con la Asociación Colombiana de Obesidad y FUNCOBES estan elaborando un documento anexo amplio que guíe a los médicos y nutricionistas para utilizar nuestros propios alimentos, que se publicará posteriormente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN EN EL CONSULTORIO
Objetivo y Propósito
Esta GPC tiene como prioridad la atención del sobrepeso y la obesidad en la atención ambulatoria dentro del (SGSSS) Sistema General de Se- guridad Social en Salud colombiano.
Pacientes Diana
La GPC estan dirigidos para pacientes de 18 a 70 años, teniendo en cuenta que se ha visto que para los adultos mayores los cambios en la composición corporal a partir de los 70 años hacen insuficiente el IMC como herramienta para evaluar la normalidad del peso, dificultando la realización del diagnóstico de sobrepeso y obesidad (14).
Usuarios Diana
Se enfoca en el diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad por parte de los profesionales de la salud del primer nivel de atención y los mé- dicos especialistas en endocrinología, medicina interna, medicina familiar y otros que atienden en su práctica diaria pacientes con esta condición.
Metodología
Se desarrolló una metodología de adopción de recomendaciones ba- sada en la guía metodológica (GM) para la elaboración de GPC con evaluación económica en el (SGSSS) Colombiano del Ministerio de Salud y Protección Social (15) y la metodología ADAPTE (16). La adopción de guías de práctica clínica se refiere al uso de recomen- daciones confiables existentes, sin modificar la recomendación original y aportando información sobre cómo implementarla (17).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN EN EL CONSULTORIO
Se realizó una revisión sistemática en la que se identificaron las GPC sobre obesidad publicadas por diferentes sociedades científicas a nivel mundial (Tabla 1).
Tabla 1. GPC identificadas para evaluar los criterios mínimos de elegibilidad Título de la GPC Grupo País Año
Management of obesity SIGN Escocia 2010
Prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad exógena
CENETEC México 2012
Guideline for the management of overweight and obesity in adults
AHA/ACC/TOS Estados Unidos 2013
Obesity: Identification, assessment and management
NICE Reino Unido 2014
Recommendations for prevention of weight gain CTF^ Canadá^2015
Pharmacological Management of Obesity ENDO^ Estados Unidos^2015 Preventing excess weight gain NICE^ Reino Unido^2015 Comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity
AACE/ACE Estados Unidos 2016
GPC para la prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos
MinSalud Colombia 2016
Clinical Guidelines for Weight Management in New Zealand Adults
Ministry of Health Nueva Zelanda^2017
DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ADULTOS DE 18 A 70 AÑOS
Se definieron unos criterios mínimos de elegibilidad, relacionados con el alcance y objetivo de la guía, el proceso de desarrollo de las GPC identificadas y el año de publicación, obteniendo como resultado la selección de:
- La GPC para la prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos del Ministerio de Salud de Colombia (18).
- La GPC para el manejo médico de los pacientes con obesidad. Publicada por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y El Colegio Americano de Endocrinología (ACE) (19). La calidad de estas guías fue evaluada aplicando el instrumento AGREE-II (20) de forma independiente por 2 examinadores. Ambas GPC selecciona- das fueron consideradas de alta calidad, teniendo un puntaje mayor al 60% en los dominios rigor metodológico e independencia editorial (Tabla 2).
Tabla 2. Evaluación de calidad de las GPC
Dominio GPC ACEE/ACE
Alcance y objetivo 94,44 86,
Participación de los implicados 63,89 69,
Rigor en la elaboración 90,63 80,
Claridad de la presentación 100,00 100,
Aplicabilidad 75,00 79,
Independencia editorial 100,00 91,
Se seleccionaron las recomendaciones de cada una de las GPC seleccionadas que daban respuesta a las 26 preguntas específicas y con
DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ADULTOS DE 18 A 70 AÑOS
Tabla 4. Sistema GRADE para determinar la fuerza de la recomendación
Fuerza de la Recomendación Significado
Fuerte a favor
Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO
Débil a favor
Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO
Débil en contra
Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables. SE SUGIERE NO HACERLO
Fuerte en contra
Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las consecuencias deseables. SE RECOMIENDA NO HACERLO
Tabla 5. Fuerza de la recomendación según la calidad de la evidencia en el Sistema AACE/ACE
Nivel de Evidencia Grado de recomendación
1 - Fuerte A - Fuerte
2 - Intermedio B - Intermedio
3 - Débil C - Débil
4 - Ninguno D - No basado en la evidencia
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN EN EL CONSULTORIO
Resumen de la Evidencia y Recomendaciones
A continuación, se presentan las recomendaciones adoptadas que dan respuesta a las preguntas planteadas para el desarrollo de esta guía. En cada recomendación se deja explícita la GPC desde la que se adopta (MinSalud, AACE/ACE), el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación que se le asignó en la GPC de origen.
Los comentarios recibidos por el panel de expertos para contextualizar y facilitar la implementación de las recomendaciones se listan donde sea pertinente.
1. ¿QUÉ ES SOBREPESO Y OBESIDAD?
1.1 Pregunta de contexto: ¿Cuáles son las definiciones de sobrepeso y obesidad? GPC desde la que se adopta la recomendación: MinSalud.
La obesidad y el sobrepeso corresponden al espectro de una patología caracterizada por acumulación anormal o excesiva de grasa , de etiología múltiple, en la cual intervienen factores genéticos, ambientales y psicológicos, siendo su principal causa, pero no la única, el desbalance energético entre calorías consumidas y gastadas. Además, con repercusiones sistémicas, comportándose como un importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, del aparato locomotor y en algunos tipos de cáncer (21).
1.2 Pregunta de contexto: ¿Cuáles son los puntos de corte de IMC para sobrepeso y obesidad? GPC desde la que se adopta la recomendación: MinSalud.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN EN EL CONSULTORIO
corte de circunferencia de cintura que discriminara mejor los pacientes con riesgo cardiovascular elevado, identificando el exceso de grasa visceral mediante el uso de tomografía axial computarizada (TAC) en pacientes latinoamericanos, incluyendo pacientes de Colombia, México, Paraguay, Venezuela y El Salvador. En éste se definió que un punto de corte de 94 cm en hombres y entre 90-92 cm en mujeres distinguía los pacientes con riesgo cardiovascular elevado con sensibilidad del 89% y 78% respectivamente. La especificidad fue del 78% en hombres y 67% en mujeres (24).
Dado que la obesidad es un exceso de acúmulo de grasa, lo ideal sería medir el porcentaje de grasa corporal; el punto de corte para obesidad es más del 25% de grasa corporal en hombres y 35% en mujeres, por lo que la realización de composición corporal por DEXA o bioimpedanciometría (BIO) sería ideal (25). Sin embargo, se debe tener en cuenta que, dada la baja disponibilidad de estas técnicas en nuestro país, no son imprescindi- bles para el diagnóstico de obesidad. La técnica de medición de cintura se puede consultar en el siguiente enlace (ver página 9) (26):
- https://www.who.int/ncds/surveillance/steps/Parte3_Seccion4.pd
2. ¿CÓMO EVALUAR LAS SIGUIENTES COMORBILIDA-
DES EN EL PACIENTE CON EXCESO DE ADIPOSIDAD?
2.1 Prediabetes, diabetes y síndrome metabólico GPC desde la que se adopta la recomendación: AACE/ACE.
- En los pacientes con sobrepeso u obesidad deben hacerse exámenes de tamizaje para prediabetes y DMT2 y debe evaluarse la presencia de síndrome metabólico mediante la medición de:
- Perímetro abdominal
- Glucosa en ayunas
- HbA1c
- Presión arterial
DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ADULTOS DE 18 A 70 AÑOS
- Panel de lípidos incluidos triglicéridos
- HDL-c.
- Índice de masa corporal (IMC)
Recomendación fuerte, nivel de evidencia intermedia
El diagnóstico de síndrome metabólico (27,28) y prediabetes (29) es útil para identificar personas con riesgo de presentar diabetes y ECV (30 –37). La prediabetes puede diagnosticarse mediante la identificación de alteración de la glucosa en ayunas, y la intolerancia a la glucosa según el resultado de la medición después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) a las 2 horas o elevación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) (29). Estas mediciones pueden complementarse con la información de la historia clínica y el examen físico para evaluar el riesgo de resistencia a la insulina (38). La glucosa en ayunas alterada es parte del síndrome metabólico y muchos pacientes cumplen criterios para prediabetes y síndrome metabólico.
Comentario: La GPC colombiana de diabetes recomienda la PTOG sobre la HbA1c cuando se desea diagnosticar al mayor número de personas que tienen diabetes. Se define prediabetes como un estado de disglucemia en un paciente con glicemias es ayunas entre 100 y 125 mg/dl, glicemia poscarga de 75 g a las 2 horas, entre 140 y 199 mg/dl o HbA1c entre 5,7 y 6.4%. Cualquiera de estos criterios debe cumplirse al menos en 2 ocasiones en días diferentes. Si bien la PTOG tiene una mayor sensibilidad para detectar DMT2 en pacientes de riesgo, se debe evaluar también la disposición del paciente a realizar la prueba de tolerancia; en caso de que el paciente no acceda a tomarse el examen, se deja como primera opción la A1c. La prediabetes en la actualidad se considera además de ser el principal factor de riesgo para diabetes, como un factor de riesgo para ECV (39).
