Guía De Samuel Reyes, relación con la semiología y técnicas dé explicacion de las extremid, Resúmenes de Informática Médica

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Introducción a la Practica Medica– Unidad II

Tema # 19 Tórax Cardiaco

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

El examen físico de tórax cardiaco, forma parte de un examen general llamado, examen físico del sistema cardiovascular, en el que se exploran múltiples elementos ya estudiados con anterioridad.

En el examen del Tórax cardiaco se va a evaluar únicamente el tórax anterior y principalmente el hemitorax izquierdo.

1.1) Líneas de la Topografía del tórax

A. Línea medio esternal: pasa justo por el centro del esternón delimitando el tórax en derecho e izquierdo. B. Líneas esternales laterales Pasan justo por los bordes laterales del esternón. C. Paraesternales: entre la línea medio clavicular y las esternales laterales. D. Medioclavicular: justo por el medio de la clavicular E. Mamaria: por el centro del pezón F. Axilar anterior: va de largo por el pliegue anterior de la axila, hacia abajo pasa por el ángulo anterior de las costillas. G. Axilar media: entre la anterior y la posterior H. Axilar posterior: pliegue posterior de la axila hasta el dorsal ancho (pasa por el ángulo posterior de las costillas) I. Línea del ángulo de Louis: pasa por la unión de las esternebras 1 y 2 J. Linea xifoidea: pasa ppor la union de la apendice xifoides con el cuerpo del esternon K. Linea espinal: pasa por el vértice de las apófisis espinosas L. Linea escapular media: pasa por el centro de la escapula. M. Linea de la espina de la escapula (escapular superior): pasa por la espina de la escapula. Delimita supra e infra espinoso. N. Linea del ángulo de la escapula (escapular inferior): pasa por el ángulo inferior de la escapula.

desde la quinta costilla, línea medioaxilar a la sexta costilla, línea medioclavicular. En la superficie lateral derecha, la división del lóbulo derecho y lóbulo medio se localiza por una línea dibujada medialmente desde la quinta costilla, línea medioaxilar, a la cuarta costilla, línea medioclavicular.

1.5) Algunas consideraciones anatómicas generales sobre el corazón

 El corazón se ubica entre el II y el IV espacio intercostal.  Se dirige de atrás hacia adelante, de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha.  Se divide en dos mitades, corazón derecho y corazón izquierdo, cada uno con una aurícula, un ventrículo y dos válvulas (AV y semilunares)

2) Exploración del Tórax Cardiaco

La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos que ya conocemos: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

La inspección y la palpación habitualmente preceden a la percusión y a la auscultación. Sin embargo, algunas veces puede ser útil realizar de manera simultánea inspección-palpación, inspección-auscultación o palpaciónauscultación, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsación anormal en el cuello, por inspección y/o palpación, es útil auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para saber dónde cae la pulsación dentro del ciclo cardiaco.

Es importante observar si los hallazgos del examen ocurren durante la sístole o la diástole temprana, media o tardía, así como sí ocurre intermitentemente o de forma continua. También describa si existe alguna variación de los hallazgos con los momentos respiratorios.

Lo primero es determinar las características generales del tórax:

 Biotipología  Estado  Color de la Piel  Lesiones

Toda la exploración debe realizarse En decúbito dorsal, tórax desnudo y ligeramente elevado, luz directa y tangencial, con el examinador colocado a la derecha del paciente y a la base.

2.1) Inspección

Durante la inspección se van a observar sucesivamente, se hará primero desde la base de la cama luego el explorador se dirige a la derecha del paciente, se observan:

 Región carotidea  Supraclavicular  Áreas precordiales  Aortica II EID  Pulmonar II EIII  Área Ventricular Derecha: Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. Por dentro del segundo foco aórtico (de Erb) en LPEI

 Tricuspidea: V EII LPEI  Mitral: V EII en LMCI  Retracción sistólica para esternal (II, III IV y V EII)  Región epigástrica  Choque de la punta.

Dentro del tórax destacan dos características a evaluar

2.1.1) Retracción sistólica paraesternal

Explora la contracción del ventrículo derecho, se observa con luz tangencial al tórax una depresión en 3-4- EII con LPE; si no se observa se le manda a realizar ejercicios isométricos (apretar manos) y colocar bajalenguas. Es un hundimiento de dicha zona sincrónica con el pulso arterial.

2.1.2) Choque de la Punta (latido apexiano)

Pulsación del ventrículo izquierdo del corazón, que se puede palpar y a veces es visible en el quinto espacio intercostal.

El cambio de consistencia y forma de los ventrículos, así como el movimiento de retroceso del corazón, parecen ser los elementos más importantes en la génesis del choque de la punta en condiciones normales y patológicas.

Explora la contracción del V.I. golpe contra la pared torácica.

Si no se observa se le indica al paciente realizar 5-10 flexiones abdominales, observar con luz tangencial y colocarse al lado derecho del paciente. Localización: 4-6 EII LMC (V espacio principalmente)

La inspección del choque de la punta permite fijar su situación o localización, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo.

 Localizacion: Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el niño, sexto en el anciano) sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro,  Extensión: reducida, abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2- cm de diámetro (1-2 zambrano).  Forma, intensidad: La intensidad del choque de la punta depende, por una parte, del grosor de la pared, y por otra del tamaño del corazón y de la fuerza de su contracción.  Frecuencia y ritmo: Es mucho más fácil, y más seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultación, que por inspección del choque de la punta. No obstante, observar la frecuencia del choque de la punta y si este es rítmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor profundidad, durante la auscultación.

Se puede observar en posición de panchón o con un bajalengua sobre el ápex y medir las veces que se mueve.

2.2.4) Alteraciones comunes

Estremecimiento catario (frémito o thrill)

Concepto

Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.

Se plantea que es producida por la sucesión regular de una serie de finas vibraciones que provienen del corazón y de los vasos y que se trasmiten a la pared torácica; algunas de estas vibraciones se trasmiten también a los vasos del cuello.

En los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hiper-tiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significación patológica.

Mecanismo de producción

El mecanismo de producción es similar al que originan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sanguínea pasa de una porción estrecha a otra de mayor amplitud, se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tanto, la manifestación táctil de un soplo.

Técnica del examen y caracteres del thrill

Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la región precordial con toda la mano. Como se explicó anteriormente, las vibraciones se identifican con mayor facilidad si palpamos con la porción palmar correspondiente a las articulaciones metacarpofalángicas, que si exploramos con la punta de los dedos.

Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante la sístole, en plena diástole, o abarcar los dos tiempos, sin interrumpirse, recibiendo la denominación de: thrill sistólico, diastólico o continuo (sistodiastólico). Su localización es variable; pueden radicar en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcionalmente, en la región xifoidea.

El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan más fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda.

En ocasiones, tratándose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decúbito ventral. Por lo común, es mejor que la presión que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aunque, otras veces, la sensación se obtiene con más facilidad al presionar con mayor fuerza la región que se explora.

La inspección y la palpación combinadas en la región epigástrica y en la región cervical se utilizan cuando se quiere profundizar en hallazgos anormales, por lo que también serán descritas en dicha Sección.

2.3) Percusión

Actualmente no se usa, solo se hace con la finalidad de escuchar la matidez relativa del corazón y para determinar su ubicación, fue sustituido por los Rx.

La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto a error. Aunque teóricamente parece que no debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidades percutorias del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas, en realidad sucede de muy diferente manera.

Además del inconveniente que representa la curvatura del tórax, el desarrollo del panículo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torácica, las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la rotación sistólica del corazón reduce su área de proyección torácica en más de 1 cm; sin analizar el criterio de los que afirman que “todo aquel que quiere diseñar el corazón con la percusión pierde su tiempo... y se engaña a sí mismo”, creemos que este método, a pesar de reconocer que los datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del órgano, merece estudiarse y explorarse.

Consideraciones generales

La cara anterior del corazón se halla parcialmente cubierta por las lengüetas pulmonares, de manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que está en contacto directo con la pared torácica y otra que está separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta y zona de matidez relativa, por producir la primera un sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.

Matidez relativa

El borde derecho de la zona de matidez relativa está dado normalmente por la aurícula derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba. Técnica de exploración

La técnica para delimitar dicha área es la siguiente

 Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax.  Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.  Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente o descendente.  Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz demográfico cada límite hasta configurar dicha área.

Matidez Absoluta

El área de matidez absoluta normal tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta. Esta área de matidez absoluta es producida por el ventrículo derecho en los sujetos normales. Semiotecnia La percusión se hará con un golpe percutorio débil, marcándose solo los puntos donde el sonido es mate; la técnica que se debe seguir es:

2.4.2) Ruidos Cardiacos

Identifique los ruidos cardiacos en cada foco

La auscultación del corazón revela la presencia, en cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relación con el cierre de las válvulas de este órgano. En algunas personas jóvenes normales también puede auscultarse un tercer ruido de origen incierto.

Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa muy breve, denominada primer silencio o pequeño silencio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo, una segunda pausa de mayor duración, denominada segundo silencio o gran silencio.

Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si alguno está desdoblado.

Primer ruido (R1)

El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 s) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único.

Los factores en la producción del primer ruido cardiaco son:

 Cierre simultáneo de las válvulas auriculoventriculares, al inicio de la contracción ventricular. Este es el factor fundamental y audible (tricuspideo y mitral)  Factor muscular, derivado de la contracción ventricular.  Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensión sistólica de la aorta y la arteria pulmonar.  Factor auricular, determinado por la sístole auricular precedente.

En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular.

El silencio que media entre el primer y el segundo ruidos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de manera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connotación hemodinámica, es decir, será sistólico.

Segundo ruido (R2)

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 s). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiración.

El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, inicio de la diástole ventricular.

El silencio que media entre este ruido y el primero del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en este período será diastólico.

Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa.

En una persona con ritmo y frecuencia normales, el primer y segundo ruidos serán inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2. También R1 puede oírse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas.

Tercer ruido (R3)

Se produce poco después del segundo ruido (0,13-0,18 s). Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana. En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Suele desaparecer después de los 25 años de edad.

Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.

Se aconseja explorar:

 Ruidos cardiacos (1er ruido sincrónico con el pulso arterial).  Ruidos accesorios (3er ruido normal hasta los 30 años, 4to ruido patológico, clics, chasquidos, frotes).  Reconocimiento de soplos  Frecuencia cardiaca en 1 minuto.

1er ruido cardiaco: cierre valvular A-V, sincrónico con el pulso arterial.

2do ruido cardiaco: cierre válvulas sigmoideas aortica y pulmonar.

2.4.3) Soplos

Generalidades de los soplos

Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región precordial o en su vecindad, con características acústicas que han sido comparados por Laenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego.

Su importancia semiológica es considerable, pues al lado de soplos que evidencian una lesión cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer considerar a un sujeto sano como cardiópata, con las limitaciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en realidad, el mayor productor de enfermedad iatrogénica que han creado la ciencia médica y sus instrumentos.

Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente sanguínea.

Criterios para describir los soplos

La evaluación de un soplo comprende la descripción de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el timbre, el momento de la revolución cardiaca en que se produce, su duración, el sitio en que se oye con más

 Mesodiastólico. Ocurre en medio de la diástole.  Telesistólico. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de oírse el segundo ruido, tardío en la sístole.  Telediastólico o presistólico. Ocurre tarde en la diástole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.  Localización. Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cámara que lo produce.  Propagación o irradiación. Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiación es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo con la dirección del flujo de la sangre, al producirse este.  Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y el tratamiento. De gran importancia para completar los elementos necesarios en el diagnóstico de la causa de un soplo.

3. Ejemplo Del Registro Escrito Del Examen De Un Precordio Normal

Inspección. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.

Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.

Percusión. Área cardiaca percutible dentro de límites normales.

Auscultación. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

4. Maniobras y Posiciones especiales

A veces es necesario completar el examen cardiaco con las siguientes posiciones y maniobras:

Posiciones:

 Panchon: de cubito lateral izquierdo (Mitral)  Harvey: inclinado hacia delante (pulmonar y aortica)

Maniobras:

 Valsalva (inspiración profunda, luego espiración forzada con la glotis cerrada) no mas de 10” (Aortica y mitral)  Azulay: levantar al mismo tiempo los brazos y las piernas estando el enfermo acostado y con la cabeza apoyada sobre una almohada (Mitral)  Rivero Carballo: inspiración profunda más apnea (Tricuspidea)  Muller: espiración profunda y luego una inspiración profunda bloqueada cerrando las fosas nasales (Tricuspidea).  Inspiración: aumenta ruidos derechos  Espiración: aumenta ruidos izquierdos.

Introducción a la Practica Medica– Unidad II

Tema # 20 EKG normal

Alejandra Alvarado y Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

Los cambios eléctricos que se producen en el corazón se estudian con electrocardiógrafo y se registran en el ECG.

Antes de comenzar a hablar de EKG es necesario tener en cuenta ciertos elementos de la anatomía y fisiología cardiovascular.

1.1) Sistema cardionector

Es responsable del automatismo cardíaco y está formado por un sistema muscular específico que asocia los diferentes "nudos" del tejido nodal (de allí el nombre de "nector", del latín "nectere": anudar).

Se lo divide en dos segmentos:

 Sinusal (sinoauricular), correspondiente al sistema atrionector, que regula la contracción auricular.  Atrioventricular (auriculoventricular), correspondiente al aparato ventriculonector, que regula la contraccion ventricular.

El tejido de conducción del corazón es ligeramente diferente del resto del miocardio. Sus fibras son más finas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sistema rico en células nerviosas, troncos nerviosos y fibrillas nerviosas.

Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos en los fascículos que forman parte del sistema nervioso general del corazón, por eso, los fascículos sinoatrial y atrioventricular deben ser considerados como formaciones neuromusculares complejas.

1.1.1) Sistema Sinoauricular

Situado en la aurícula derecha, está representado por el nodulo de Keith y Flack o nodulo sinoauricular (nodus sinuatrialis).

 Situación: entre el orifìcio de la vena cava superior y la aurícula derecha, ocupando los dos tercios superiores de la cresta terminal que, embriológicamente separa el seno venoso (hacia adentro) de la aurícula primitiva (hacia afuera).  Forma: maciza con un gran extremo superior, muy superficial, bajo el endocardio, a veces con una mancha amarillenta de grasa que sirve como reparo, y con una porción alargada que se dirige, sin alcanzarla, hacia la vena cava inferior, penetrando progresivamente en el endocardio debajo de un pequeño fascículo muscular, el fascículo de Venckebach. Tiene un aspecto aclarado debido a que se compone de fibras con escasas miofibrillas y abundante sarcoplasma por lo que se ve mas clara.  Dimensiones: longitud, 20-30 mm; ancho, 2-5 mm.  Vascularización: por la arteria del atrionector (de Géraudel), naciida en los dos tercios de los casos en la coronaria derecha, y en 1/3 restante de la coronaria izquierda.

 Corre primero por debajo del endocardio, luego penetra en la bandeleta ansiforme y alcanza así el pilar anterior de la tricúspide; termina por último en las paredes del ventrículo derecho desplegándose en forma de plexo de Purkinje.  Está vascularizada por la arteria del pilar anterior, originada en la 2a septal anterior (de la interventricular anterior, rama de la coronaria izqquierda).  La rama izquierda (crus sinistrum).  Más voluminosa, atraviesa el tabique entre la porción membranosa y la porción muscular, por debajo del espacio comprendido entre la válvula aórtica posterior y la válvula ártica derecha.  Desciende debajo del endocardio de la cara izquierda del tabique interventricular y luego se divide en filetes anterior y psterior para los pilares correspondientes, antes de abrirse en las paredes del ventrículo izquierdo en el plexo de Purkinje.  Está vascularizada:  Por arriba, por las septales anteriores (de la coronaria izquierda)  Por abajo, por las septales posteriores (de la coronaria derecha).

La profusa arborización de las redes de Purkinje solo ocurre después que las dos divisiones alcanzan sus respectivos músculos papilares.

La rama derecha es más delgada y larga que el tronco de la rama izquierda, y se inserta en el músculo papilar anterior del ventrículo derecho.

El segmento del haz de His del cual nace la rama izquierda es llamado porción ramificante, mientras que el segmento que queda por encima es la porción penetrante.

No hay verdadera bifurcación del haz de His en el humano. El extremo terminal, donde la rama derecha se separa de la parte más anterior de la rama izquierda, ha sido llamado pseudobifurcación. En los seres humanos normales el haz de His representa la única conexión muscular entre las aurículas y los ventrículos.

1.1.3) Funcionamiento

El tejido nodal del corazón da origen a las contracciones cardíacas y forma el “sistema de comando”.

El nodulo de' Keith y Flack o “nodulo sinusal” es el entrenador normal o “marcapaso” del ritmo cardíaco: establece un ritmo “sinusal” de 80 pulsaciones por minuto; pero también controla los centros subyacentes, sea previniendo o inhibiendo su actividad latente.

Las vías internodales son poco conocidas y han sido objeto de numerosas discusiones; el influjo nervioso recorre la musculatura cular utilizando los principales fascículos:

 hacia adentro, fascículo de Lower y fascículo de la fosa oval;  por detrás, fascículo terminal, hasta la parte posterior del anillo tricuspídeo;  hacia afuera, las columnas carnosas de los músculos pectíneos.

El nodulo de Aschoff y Tawara somete la propagación del influjo a una extraordinaria disminución; está bajo la dependencia del nódulo sinusal pero, si el ritmo sinusal desaparece (bloqueo auriculoventricular), se vuelve excitomotor y establece un ritmo “nodal” entre 40 y 50 pulsaciones por minuto.

El haz de His conduce de nuevo el influjo a una velocidad normal hasta el plexo de Purkinje; puede realizar un ritmo “idioventricular” entre 30 y 35 pulsaciones por minuto; la afección patológica de una rama del haz de His provoca un “bloqueo de rama”.

La rama derecha es mas rápida.

El E.C.G. registra los fenómenos eléctricos de la contracción íaca y permite controlar la propagación de la onda de excitación desde el nódulo sinusal hasta los extremos del plexo de Purkinje.

desencadena la despolarización rápida y todo el potencial de acción; a este fenómeno se le llama automatismo, y está Influenciado por el sistema nervioso autónomo.  El sistema parasimpático, a través del nervio vago, produce un aumento de la entrada de K: la frecuencia del nodo sinusal disminuye, al igual que la excitabilidad del nódulo aurículo- ventricular y la fuerza de contracción.  El sistema simpático, a través de receptores beta-l, aumenta la entrada de Na y Ca; se disminuye así la diferencia de potencial transmembrana, dando lugar a aumento de la frecuencia cardíaca, la excitabilidad del nodo AV y la fuerza de contracción.

El músculo cardiaco es refractario a una nueva estimulación durante el potencial de acción- existen 4 tipos de periodos refractarios.

a) Absoluto: no es posible que a célula se contraiga nuevamente, ni siquiera al estar en presencia de un estimulo muy fuerte. Los Canales de Na+^ sensibles a voltaje se encuentran "inactivados", por lo que se inhibe el transporte de iones sodio.

b) Relativo: en este periodo la célula puede ser estimulada nuevamente con un estimulo muy fuerte. Los Canales de Na+ paulatinamente comienzan a cerrarse para así comenzar a abrirse y transportar nuevamente sodio, por lo que al agregar un estímulo excitatorio muy intenso se puede provocar que los canales que se encuentran cerrados en ese momento se abran y generen un nuevo Potencial de Acción.

c) Negativo Ulterior: en este periodo la célula es suceptible al mas minimo estimulo para sufrir una nueva activación.

d) Positivo Ulterior: En este proceso la célula activa la bomba atp asa para volver al estado de-90 mV

Las diferentes células que componen el corazón se despolarizan con cargas diferentes, netter las resume en la imagen de la derecha,

1.3) El Ciclo Cardiaco

1.4) Ciclo Cardiaco

La auscultación del corazón normal revela dos ruidos, ocasionalmente tres. La traducción de los ruidos cardiacos por medio del fonocardiograma puede revelar un cuarto y hasta un quinto ruidos.

El primer ruido tiene lugar al principio de la sístole ventricular y corresponde al período de tensión y al inicio del período de expulsión.

El segundo ruido es mucho más corto, se inicia al final de la sístole y corresponde al período de relajación isométrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistólicos para estos dos ruidos constantes del corazón.

Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos frecuencia se producen durante la diástole. El nombre de ruidos diastólicos ha sido sugerido para ellos.