Obstetricia Integral: Concepto y Tipos de Distocias en el Parto, Guías, Proyectos, Investigaciones de Cálculo

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capítulo 15

DIStocIaS

Manuel Esteban Mercado Pedroza

obstetricia integral

Siglo XXI

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Siglo XXI

DefInIcIón

T

radicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances tecnológicos, este término abarca además aquellas situaciones de esta- dos fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto (1,2).

Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se en- cuentran:

• Distocias pélvicas óseas
• Distocias de tejidos blandos
• Distocias fetales
• Distocias debidas a los anexos ovulares.
• Distocias dinámicas
• Otras

DIStocIaS pélvIcaS

tipos de pelvis

En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones pa-

tológicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnóstico y trata- miento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificacio- nes de la pelvis por criterios anatómicos, etiológicos y biopatológicos, siendo la más usada la anatómica según Caldwell, Molloy y D’Esopo, quienes han descrito clásicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a saber (Figura 1): Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redon- deado, el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre ex- presa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal. Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. Pelvis in- fundibuliforme según la clasificación de González-Merlo (3). Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ángulo subpú-

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encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca del pubis.

estrechez del plano medio. El plano medio está limitado por el bor- de inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociáti- ca estrecha. Por lo general producen detención persistente del descen- so y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes.

estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro in- clinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pel- vis se conoce como infundibuliforme.

otras alteraciones de la pelvis dependientes de la columna

vertebral

Las pelvis descritas anteriormente se caracterizan por ser simétricas con respecto a un plano sagital medio, guardando proporcionalmente

medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la pelvis. Recordemos que la arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores y la pelvis funciona como una sola unidad funcional y cualquier alte- ración de éstos repercute en la forma, los diámetros y la inclinación de la pelvis. Estas pelvis deformadas por diferentes causas como frac- turas, debilidad muscular por polio, parálisis infantil, desviaciones de la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se traducen en alteraciones de los diámetros oblicuos del estrecho supe- rior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotación de la presentación (Figura 2) (3).

DIStocIaS De tejIDoS blanDoS Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo ute- rino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné.

DIStocIaS ocaSIonaDaS por patologíaS Del útero y aneXoS Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pel-

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vis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionan- do la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificar- los y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología corres- ponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben ex- tirpar los tumores ováricos patológicos (Figura 3). Rara vez los riñones ectópicos pélvicos o trasplantados pueden producir obstrucción, espe- cialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limítrofes. Igual puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos (6).

DIStocIaS cervIcaleS

El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal en caso de una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramien- to y dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente

por una buena dinámica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia peridural. El cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los estadios muy avanzados plantean problemas mecánicos, por obstruc- ción del cuello o riesgo de sangrado (Figura 4). En los demás estadios se define la vía según el riesgo clínico de diseminación o sangrado por medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como histerecto- mías radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.

DIStocIaS vagInaleS y vulvareS Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos y riesgos de que la patología anteriormente corregida con el procedi- miento quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y la mayoría pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros du- rante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido pueden considerarse una franca distocia de tejidos blandos (Figura 5). Por último, las lesiones como las fístulas recto o vesicovaginales con- traindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el daño preexis- tente, al igual que infecciones locales de transmisión que pongan en peligro al recién nacido.

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Presentación franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glúteos del feto. También se conoce como pelviana franca.

Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (po- dálica). Cuando se presenta deflexión de los miembros inferiores del feto, suele acompañarse de deflexión de la cabeza fetal y por lo tanto existe mayor riesgo de retención de cabeza.

La complicación más grave durante el parto en presentación de pel- vis es la retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la médula espinal. También puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresión del cordón umbilical en- tre el tórax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Además, durante el desprendimiento de los hombros pueden presentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentación de pelvis hace que se le considere una presentación distócica y la tendencia, en la mayoría de las escuelas, es a practicar cesárea electiva. La cesárea, sin embargo, no garantiza un parto atraumático ya que es necesario cono- cer el mecanismo de parto de la presentación de pelvis y dominar esa técnica. Durante ésta se recomienda realizar una incisión mediana en la pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolon-

gación en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formación de segmento facilita la intervención y debe permitirse el adelanto en el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extracción del feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extracción, la cual debe ser cuidadosa y rápida (7, 8). La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado:

• Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimen- tado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pedia- tra y personal de enfermería.
• Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico, permita determinar edad gestacional, tamaño y peso fetal aproxi- mados, diámetros y grado de flexión de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantación y características de la placen- ta y anormalidades uterinas.
• Valoración pélvica materna: tamaño, conformación y diámetros. Para fines de parto vaginal con feto a término se ha de tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de tamaño promedio o mayor al normal.
• Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la presentación de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tama- ño normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el expulsivo y cuello blan- do y bien borrado.

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• Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de fre- cuencia cardíaca fetal, idealmente efectuar monitoría permanente para detectar sufrimiento fetal o compresión oculta del cordón, y el partograma debe ser normal. Son indicaciones de cesárea: una presentación de pelvis con detención de la dilatación o el descenso (sacro por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa), o un período expulsivo prolongado (más de una hora en la paciente nulípara o de media hora en la multípara). En el caso de presentación de pelvis incompleta mixta y membranas ro- tas también debe considerarse la intervención cesárea (peligro de prolapso del cordón). En caso de distocia dinámica debe corregirse sin hiperestimulación por el peligro de forzar el parto del cuerpo con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza, teóricamente más probable en las multíparas.

Cuando se decide el parto vaginal en presentación de pelvis el des- prendimiento del polo pélvico debe suceder en forma completamen- te espontánea, sin intervención del profesional que atiende el parto, hasta que el ombligo fetal llegue al periné materno y la espalda rote hacia la posición anterior. Hasta ese momento únicamente se sostiene el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar la estimulación del feto. Luego se hace descender un asa del cordón umbilical, con el objeto de evitar compresión funicular, y cuando el ángulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la sínfisis púbica se inicia la intervención del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y dirigién- dola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro ante- rior, luego se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto

del hombro posterior. Posteriormente se efectúa la rotación externa de los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arri- ba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el occipucio sobre la sínfisis. En este momento se empalman los muslos del feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levan- ta haciendo tracción suave hasta prácticamente acostarlo de espaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal (Figura 6) (7).

Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece en el periné, después de la salida de los orificios nasales; el desprendi- miento de la cabeza debe ser suave y espontáneo para evitar cambios bruscos de presión. En caso necesario, realizar episiotomía amplia, especialmente en las primigestantes, o utilizar en casos extremos de retención de cabeza los fórceps de Piper.

Modalidades de bregma, frente y cara

Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos que se van a presentar en el estrecho superior de la pelvis (9, 10). En la presenta- ción de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite recono- cer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentación de frente la deflexión es más acentuada, el diámetro de la presentación es el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz

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mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazo/pie. Se le conoce también con el nombre de procidencia de miembro cuando las mem- branas están rotas, y procúbito de miembros cuando están intactas. Su complicación más frecuente es el prolapso de cordón, que sucede en el 20% de los casos (5,10).

Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar evolucionar y no romper las membranas, porque en la mayoría de los casos el miembro prolapsado se devuelve espontáneamente a medi- da que el parto progresa. Si se consigue en etapas más avanzadas del trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuer- zos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante éste, sobre todo en pelvis amplia con fetos pequeños, mientras que la reducción se puede acompañar de trauma fetal, prolapso de cordón, etcétera. En caso de que la presentación sea cefálica-mano, que es la más frecuente, el recién nacido puede presentar edema de la mano por 48 a 72 horas posteriores al parto. Rara vez es necesario practicar una cesárea por esta condición.

Macrosomía fetal

Se considera que alrededor del 5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 gramos y un 0,05% más de 4.500 gramos, y se denominan macrosómicos. El feto macrosómico, por su mayor volumen, puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros (12,13).

Clínicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los pa- rámetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u obesidad materna o antecedente de fetos macrosómicos; en lo posible, se debe confirmar por ecografía. Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la pre- sentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distensión del segmento, rup- tura uterina e hipoxia o muerte fetal (13). El tratamiento, en el caso de comprobarse la desproporción fetopélvica por macrosomía, es la operación cesárea.

Distocia de hombro

Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuen- temente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se practica extracción instrumental rápida de la cabeza fetal (3,9,14). La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su po- sibilidad en fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunfe- rencia cefálica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones

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severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.

Es una complicación que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos y representa una emergencia obstétrica, porque puede causar lesiones permanentes o muerte del neonato (1). Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el pro- montorio (Figura 7). El diagnóstico se hace porque una vez que emer- ge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica ma- terna, y se presenta más frecuentemente en las siguientes condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada, peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de 4.000 g (14).

Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y de- licado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula. Se han descrito muchas ma- niobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las siguientes:

• Se requiere solicitar de inmediato la cooperación de un anestesió- logo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si está distendida.
• Ampliar la episiotomía.
• Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la pre- sión sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRo- berts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica; flexio- narlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior.
• Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180°, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.
• El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del tórax y cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro interescapular y se desencaja el hombro.
• Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el tórax.
• Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea.
• Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embrio- tomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.

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Distocia corporal fetal

Algunos casos de patología fetal ocasionan distocias absolutas, entre las cuales deben considerarse la hidropesía fetal y los tumores fetales.

Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunológicos o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extracción del abdomen fetal, produciéndose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operación cesárea.

Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacrococcígeos, los tumores sólidos del hígado, los quistes de ovario, los higromas quísticos, etcétera. El diagnóstico se establece por medio de ultrasonido y, en la mayoría de los casos, el manejo obstétrico consiste en la operación cesárea.

DIStocIaS por anoMalíaS De loS aneXoS

ovulareS

brevedad del cordón

Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae. Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento es la operación cesárea.

circulares del cordón

Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la moni- toría fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimien- to fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación, y se diagnóstica con la ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrede- dor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento fetal el tratamiento es la intervención cesárea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en el período expulsivo que obliga a terminar el parto rápidamente con aplicación de fórceps o espátulas.

procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón

No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Co- nocida también como prolapso de cordón, es cuando éste se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las mem- branas están intactas se denomina procúbito de cordón; en estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordón y permitir que el polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentación cefálica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las membra- nas están rotas se denomina procidencia de cordón y constituye una emergencia obstétrica porque se acompaña de alta mortalidad fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación cefálica.

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En estos casos la cesárea se debe realizar de inmediato, con un opera- dor manteniendo elevada la presentación con los dedos introducidos por vía vaginal y la paciente en posición de Trendelenburg (12).

alteraciones de la placenta

Placenta previa. Cuando la placenta está implantada total o parcial- mente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cérvix, constituye una obstrucción para el descenso de la presentación. Durante el embarazo el principal signo clínico es el san- grado indoloro; actualmente el diagnóstico se comprueba mediante ultrasonografía. La conducta es la intervención cesárea electiva.

Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergen- cia obstétrica caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad uterina, acompañado de dolor intenso, ocasionado por un desprendi- miento de la placenta que no está localizada en el segmento. Hay que definir rápidamente la vía del parto, regularmente por cesárea si no hay inminencia de parto vaginal, para evitar la cascada de complica- ciones de esta entidad.

Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es ca- paz de aportar la oxigenación y nutrición fetal es necesario evitar el trabajo de parto normal porque durante las contracciones se aumenta- ría el riesgo de asfixia neonatal.

DIStocIaS DInáMIcaS La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfun- cional o dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminu- ción de la actividad uterina (hipodinamias) (17). Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. Tam- bién pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del traba- jo de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración exagera- da de oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto. El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evi- dencia mediante monitoría electrónica por aumentos de la duración de la contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, rup- tura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y atonía posparto. Si no se establece ninguna medida terapéutica también puede ocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos uterino) o hipodinamia hipotónica secundaria por cansancio de la fi- bra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiológico; se debe identificar si existe un obstáculo que ocasione obstrucción y en tal caso se resolverá el nacimiento por cesárea; en el caso de la ad-

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uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados de hi- poxia fetal.

Se define hipotonía uterina cuando el tono uterino es menor de 8 mmHg. Con frecuencia la hipotonía uterina no ocurre en forma ais- lada, sino que se asocia a otras distocias dinámicas por defecto (hipo- dinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando esto se pre- senta ocurre prolongación del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgo de infección.

Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las altera- ciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contracción uterina se denomina asistolia o inercia. La asistolia puede ser primaria, como en algunos casos de gestación prolongada, o secundaria, cuando aparece después de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secunda- ria se observa en pacientes con infección amniótica, deshidratación o desequilibrio electrolítico y agotamiento.

La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se denomina oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, más de cinco contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisis- tolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia se incrementa, el tono tam- bién se eleva, pues la relajación uterina se hace cada vez menos com- pleta. Con frecuencias hasta de seis contracciones en diez minutos, se afecta solamente la fase de relajación lenta y en consecuencia el tono aumenta poco. Cuando la frecuencia es mayor de seis contracciones en diez minutos se acorta también la fase de relajación rápida (que tie-

ne mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta aún más. Al crecer la frecuencia de las contracciones, disminuye su intensidad éstas porque el miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre una contracción y la siguiente, disminuye la duración útil de la con- tracción y, en consecuencia, se altera la evolución del trabajo de parto. Alteraciones de la intensidad de la contracción uterina. Se define hi- posistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50 mmHg. Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contrac- ciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pue- den combinarse.

DIStocIaS DInáMIcaS cualItatIvaS Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la contracción uterina. Pueden ser: inversión parcial o total del triple gradiente e incoordinación uterina.

Inversión parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple gradiente descendente de la contracción uterina son: la duración, la intensidad y el sentido. Cuando la inversión afecta un solo compo- nente del triple gradiente se denomina inversión parcial; si la inversión del gradiente afecta los tres componentes, inversión total. Se le llama inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico)

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cuando las contracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo. Si las contracciones uterinas se inician en el segmento inferior del útero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo, se denomina inversión del gradiente de propagación y duración. Y se define inversión total de gradientes cuando las ondas al comenzar son más intensas, tienen mayor duración en el segmento inferior del útero y se propagan en forma ascendente. Los cuadros de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatación y borramiento del cuello.

Incoordinación uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la contracción. En el útero humano normal existen mar- capasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos. Cuando existen estas interferencias ocurre la incoordinación uterina, que es anormal. La in- coordinación uterina puede ser de primer grado cuando los dos mar- capasos uterinos difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente, o de segundo grado (fibrilación uterina) cuando aparecen además de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del útero. Las incoordinaciones se diagnostican mediante monitoría con tocodi- namómetro y se pueden sospechar clínicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y éstas tienen distinta duración e intensidad.

Tradicionalmente las distocias dinámicas cualitativas se han tratado con despegamiento de membranas y amniotomía. Actualmente se in-

dica la hidratación adecuada de la madre, sedación con meperidina, administración de analgesia peridural y, de acuerdo con la evolución de la actividad uterina, conducción del trabajo ajustado al partograma con oxitócicos y monitoría fetal permanente.

otraS DIStocIaS

Infección por vIH en la madre

Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la realización de la cesárea, la prevención del parto pretérmino, la reduc- ción del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto a menos de cuatro horas, y a minimizar la exposición fetal a la sangre materna (ver Tomo I, capítulo 15). En todos los casos se deben ajustar las decisiones según las condicio- nes de cada paciente; sin embargo, con una carga viral reciente mayor de 1.000 copias puede estar indicada la cesárea, ya que la probabilidad de transmisión perinatal durante el parto vaginal es mayor. Por esta razón se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de gestación (18).

Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm^3 y la gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utili- dad de la cesárea en comparación con el parto vaginal, ya queda la probabilidad de transmisión perinatal con esta carga viral, es menor de 2%.

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obstetricia integral

Siglo XXI

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figura 1

Esquema de los diferentes tipos de pelvis según Caldwell, Molloy y D’Esopo.