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giardiasis intestinalis , Apuntes de Parasitología

giardiasis intestinales articulo de revision

Tipo: Apuntes

2016/2017

Subido el 10/09/2017

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GIARDIASIS INTESTINALIS EN NIÑOS – ARTICULO DE REVISION
Diana Marcela Vargas Acevedo – Estefani Díaz Chaves
Departamento de Ciencias de la Salud. Facultad de Bacteriología. Universidad
de Boyacá
Introducción
La Giardiasis, causada por Giardia lamblia (Giardia intestinalis, Giardia
duodenalis) tiene una distribución mundial, con mayor incidencia en
regiones tropicales y subtropicales (1). Está demostrado que este parásito
es el más frecuente en niños preescolares, persistiendo por más tiempo y
con más intensidad la infección que otros parasitos intestinales y causando
efectos adversos tanto en el crecimiento y desarrollo, como en el
aprendizaje (2-3). Su modo de infección se puede dar principalmente por
aguas no tratadas o mal desinfectadas, ya que este parásito sólo es
eliminado utilizando una concentración de aproximadamente 8 mg/litro de
cloro (los quistes de Giardia sobreviven en el ambiente, particularmente en
medios acuáticos). También su infección se puede dar de persona a persona
en grupos con deciente higiene fecal-oral, como ocurre en niños que
asisten a guarderías, lo cual es más común de lo que se creía (4). Los focos
endémicos presentes en las guarderías constituyen un problema importante,
ya que los niños infectados transmiten Giardia a los padres y a otros
miembros de la familia y pueden contribuir a mantener una alta
endemicidad en las comunidades.
Etiología y taxonomía
Giardia intestinales pertenece al Phylum sarcomastigophora, Subphylum
mastigophora, Orden Diplomonadida y al género Giardia. Fue visto por primera
vez por Leewuenhoek (1681) (Boreham y col., 1990). Lambl lo denomina
intestinales (1859) y Stiles (Coutinho, 1960) lo renombra Giardia lamblia en
honor al Prof. A. Giard (París) y al Dr. F. Lambl (Praga) en 1915. El género
Giardia fue utilizado en trabajos de investigación dentro de PubMed (National
Library of Medicine and the Nacional Institute of Health, 1993) desde 1967
hasta 1991.
Giardia intestinalis es un protozoario anaeróbico facultativo, carece de
mitocondria, aparato de Golgi, hidrogenomas y peroxisomas. Se reproduce
asexualmente por fisión binaria longitudinal y presenta simetría bilateral. Se
alimentan a través de la membrana por pinocitosis y su energía se produce por
vía glicolítica. Se conocen dos formas evolutivas, una forma de transmisión de
la infección, el quiste, presente en las heces de los pacientes infectados. La
otra forma es la vegetativa, llamada trofozoíto, presente con mayor frecuencia
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GIARDIASIS INTESTINALIS EN NIÑOS – ARTICULO DE REVISION

Diana Marcela Vargas Acevedo – Estefani Díaz Chaves

Departamento de Ciencias de la Salud. Facultad de Bacteriología. Universidad

de Boyacá

Introducción

La Giardiasis, causada por Giardia lamblia (Giardia intestinalis, Giardia duodenalis) tiene una distribución mundial, con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales (1). Está demostrado que este parásito es el más frecuente en niños preescolares, persistiendo por más tiempo y con más intensidad la infección que otros parasitos intestinales y causando efectos adversos tanto en el crecimiento y desarrollo, como en el aprendizaje (2-3). Su modo de infección se puede dar principalmente por aguas no tratadas o mal desinfectadas, ya que este parásito sólo es eliminado utilizando una concentración de aproximadamente 8 mg/litro de cloro (los quistes de Giardia sobreviven en el ambiente, particularmente en medios acuáticos). También su infección se puede dar de persona a persona en grupos con deficiente higiene fecal-oral, como ocurre en niños que asisten a guarderías, lo cual es más común de lo que se creía (4). Los focos endémicos presentes en las guarderías constituyen un problema importante, ya que los niños infectados transmiten Giardia a los padres y a otros miembros de la familia y pueden contribuir a mantener una alta endemicidad en las comunidades.

Etiología y taxonomía

Giardia intestinales pertenece al Phylum sarcomastigophora, Subphylum mastigophora, Orden Diplomonadida y al género Giardia. Fue visto por primera vez por Leewuenhoek (1681) (Boreham y col., 1990). Lambl lo denomina intestinales (1859) y Stiles (Coutinho, 1960) lo renombra Giardia lamblia en honor al Prof. A. Giard (París) y al Dr. F. Lambl (Praga) en 1915. El género Giardia fue utilizado en trabajos de investigación dentro de PubMed (National Library of Medicine and the Nacional Institute of Health, 1993) desde 1967 hasta 1991.

Giardia intestinalis es un protozoario anaeróbico facultativo, carece de mitocondria, aparato de Golgi, hidrogenomas y peroxisomas. Se reproduce asexualmente por fisión binaria longitudinal y presenta simetría bilateral. Se alimentan a través de la membrana por pinocitosis y su energía se produce por vía glicolítica. Se conocen dos formas evolutivas, una forma de transmisión de la infección, el quiste, presente en las heces de los pacientes infectados. La otra forma es la vegetativa, llamada trofozoíto, presente con mayor frecuencia

adosado a la mucosa del duodeno. También se puede conseguir en las heces líquidas cuando la carga parasitaria es elevada. El trofozoíto, en forma de pera invertida, tiene simetría bilateral, con 4 pares de flagelos como medio de locomoción y un disco suctorio ubicado centralmente que le permite su adosamiento a las vellosidades del intestino delgado. El mecanismo de infección es el fecalismo, el parásito se transmite por el agua, la ingestión de alimentos contaminados o directo de persona a persona (fecal-oral). Los quistes entran por la boca y pasa al estómago donde entra en contacto con los ácidos gástricos, posteriormente pasan al duodeno donde salen del quiste y se dividen rápidamente iniciándose la colonización del intestino delgado. El ciclo dura entre 6 a 20 horas. Los quistes pueden salir con las heces y poseen el poder infectante para un nuevo hospedador susceptible. (5)

Epidemiologia

Las enfermedades diarreicas son las principales causas de morbilidad y mortalidad en países tropicales, especialmente en recién nacidos y niños

La prevalencia varia mucho entre las distintas regiones del planeta en contraendose las cifras de prevalencia mas altas en regiones de menor desarrollo de zonas tropicales y subtropicales, en donde es frecuente la contaminación de agua o alimentos con materia fecal. En los países desarrollados continúan presentes los casos de giardiasis transmitidos a través del agua debido a la resistencia de los quistes de Giardia a las medidas convencionales de tratamiento de agua, aunque tambien los viajes a países de menor desarrollo son tambien una causa fundamental de casos de giardiasis en estas regiones del mundo. (6)

CICLO BIOLOGICO

La infección ocurre al ingerir los quistes La dosis infectante oscila de 1 a 10 quistes. En el intestino delgado ocurre el desenquistamiento, el cual se inicia en el estómago (pH 2) y termina en el duodeno bajo la influencia de las secreciones pancreáticas. De cada quiste se producen dos trofozoítos hijos, los cuales viven en las vellosidades intestinales, colonizando el duodeno y yeyuno. Los trofozoítos se reproducen de inmediato por fisión binaria hasta alcanzar un enorme número. Se fijan a la mucosa, y si las condiciones son adversas se enquistan nuevamente y se excretan con las heces (13).

El trofozoíto se adhiere a las células cilíndricas de las vellosidades intestinales mediante una depresión circular que tiene su superficie ventral y que actúa como una ventosa. El enquistamiento ocurre en la luz del intestino delgado, produciéndose un quiste tetranucleado que representa la forma infectante. Los quistes tetranucleados salen al medio ambiente con las defecaciones y pueden sobrevivir durante largos periodos de tiempo.

El quiste es poco resistente a la desecación o al calor, pero se mantiene bien en el agua fría de almacenes de agua potable, tinacos o cisternas. Son resistentes a los métodos habituales de cloración del agua, aunque se eliminan mediante ebullición y filtración.

La vía más eficaz de transmisión es el agua, aunque también puede transmitirse a través de los alimentos ya preparados, si bien con menor frecuencia. La contaminación ocurre por la manipulación de comida con manos sucias, las moscas y las partículas de materia fecal suspendidas en el aire también dan origen a la contaminación (14).

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/ giardiasis.html

Periodo de transmisibilidad

La duración promedio de la enfermedad es de 6 semanas con un rango de 1 a 30 semanas. Las formas agudas pueden durar entre 2 semanas y 8 semanas pero puede evolucionar a la forma subaguda o crónica. El periodo de transmisibilidad dura hasta que el paciente deje de eliminar quistes por las heces. La eliminación de quistes de individuos infectados no es constante, pudiendo negativizarse durante varios días. (5)

Presentación clínica

El período de incubación de la giardiasis intestinal es de 1 a 3 semanas (Generalmente 9 a 15 días después de que el paciente ingiere quistes de Giardia ). La duración del periodo de incubación está relacionada con el tamaño del inóculo. La infección puede comenzar tras la ingestión de un solo quiste. La enfermedad puede presentarse desde el punto de vista clínico como:

  1. Asintomática

que los macrófagos activados destruyen las Giardias en ratones. La recuperación de la giardiasis no confiere inmunidad perdurable y las reinfecciones son frecuentes (24).

Los probables mecanismos a través de los cuales el parásito produce diarrea y ocasiona malabsorción intestinal son multifactoriales y dependen de:

  1. Número de quistes ingeridos.
  2. Barrera mecánica.
  3. Competencia por los alimentos cuando hay presencia de muchos parásitos.
  4. Toxinas. Aunque no se han identificado, si se ha demostrado efecto tóxico de los trofozoítos para los fibroblastos, en los filtrados de cultivos.
  5. Lesión mecánica directa. Está considerado como el mecanismo más probable, por las lesiones circulares del disco adhesivo. Ocurre una migración de células inmaduras a la superficie de las vellosidades para reemplazar las lesionadas. Esto explicaría la disminución de las enzimas digestivas del borde en cepillo. También se afectan los mecanismos de transporte de monosacáridos, aminoácidos y absorción de la vitamina B12.
  6. Endosimbiosis. En G. muris con bacterias gramnegativas y en G. lamblia con virus ARN (rodeado de cápsula icosaédrica) Modificación de la virulencia y de la resistencia.
  7. Prostaglandina E2 que produce diarrea a través de la estimulación de la producción de adenilato ciclasa, alterando así la motilidad intestinal.
  8. Mecanismos de mediación inmune. Leucocitos intraepiteliales (LIE) los cuales modulan las funciones del epitelio, pudieran ser responsables de deficiencias en la actividad de disacaridasas y la malabsorción.
  9. Modificación de los antígenos de superficie, sería responsable de las manifestaciones clínicas y de los casos crónicos.

Giardia consume con avidez los ácidos y sales biliares y rompe además su conjugación; las reservas disminuidas propician la malabsorción intestinal al impedir la formación de micelas; esto reduce de manera secundaria la eficiencia de la lipasa pancreática. Giardia promueve el crecimiento de muchas bacterias, reduce en forma directa la actividad de la lipasa pancreática e inhibe la tripsina. Además incrementa la prostaglandina E2 producida por monocitos y ésta acelera la motilidad intestinal y disminuye el tiempo de absorción de los alimentos. El parásito reduce la emisión de disacaridasas producidas por las microvellosidades y causa alteraciones del transporte de sodio (13).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de esta infestación consisten en diarrea, dolor abdominal, vómitos y ocasionalmente fiebre; la clínica otras veces se manifiesta a más largo plazo con sintomatología más inespecífica como anorexia. La giardiasis puede causar un síndrome de mala absorción selectiva (de lípidos, glúcidos y vitaminas), produciendo una alteración en el metabolismo protéicoenergético que puede ocasionar un retraso pondoestatural, hecho no constatado en niños de guarderías (25) En muchos casos la infestación es asintomática, pudiendo existir portadores sanos.

Diagnostico

El examen microscópico de tres muestras fecales a intervalos de dos o tres días por un período máximo de 10 días es en la actualidad el método

recomendado por los parasitólogos. Debido a las evidentes dificultades que supone la recogida de tres muestras correctamente en niños de corta edad, algunos autores franceses y norteamericanos (26-27) recomiendan el análisis como mínimo de dos muestras -si el paciente no presenta un cuadro diarreico-, obteniendo una de ellas por reactivación salina con sulfato sódico o magnesia, siendo entonces de consistencia blanda y, por lo tanto, con mayores posibilidades de encontrar las formas trofozoíticas del parásito. Si el niño presenta, en cambio, un cuadro diarreico, dichos autores recomiendan, además de analizar una muestra de estas heces, esperar a la remisión del cuadro y examinar entonces una muestra de consistencia normal donde se buscarán las formas quísticas. Otros autores estiman, en contraposición, que la reactivación salina no incrementa las posibilidades diagnósticas (28)

La necesidad de examinar al menos dos o tres muestras se debe, como es sabido, a la irregular eliminación del parásito en las heces fecales, observándose una gran variabilidad en el número de quistes excretados, incluso se han descrito para Giardia lamblia períodos negativos -que pueden durar varios días- donde dicha eliminación es nula (29). Esta importante variabilidad en la excreción fecal del pará- sito dentro de un mismo individuo, también se da de unos pacientes a otros (30). En el caso de pacientes con patrones de excreción bajos, la detección o la confirmación de la infección puede requerir el análisis de dos o tres muestras semanales durante 4 ó 5 semanas. Hay también otro aspecto que limita la sensibilidad de este método: el período de prepatencia de la enfermedad (tiempo transcurrido desde la infección hasta la aparición del parásito en las heces) suele ser de dos a tres semanas, frente al período de incubación de una a dos semanas, por lo que pueden darse resultados falsos negativos en los estadios iniciales de la misma (31).

Por último, no conviene olvidar que la sensibilidad de este examen microscópico se verá influida por la correcta recolección y conservación del material fecal, por las técnicas de concentración utilizadas y, obviamente, por los conocimientos y experiencia del personal del laboratorio. Así pues, a la vista de lo expuesto hasta ahora, resulta lógico el desarrollo de técnicas alternativas de detección del parásito que, a nuestro entender, no deben reemplazar sino complementar al examen microscópico de las heces. De entre ellas, destacaremos dos: el «string-test» o ENTERO-TEST y, sobre todo, la técnica de detección -por enzimoinmunoanálisis- del antígeno específico de Giardia o GSA-65.

educación sanitaria tienen. Estos individuos deberán de tratados para evitar que sigan transmitiendo las formas infectantes del parásito. (31)

Vacunación

Una vacuna oral contra el parásito Giardia Iamblia –causante de una de las diarreas más comunes en países en desarrollo– ha sido desarrollada por científicos del CONICET y de la Universidad Católica de Córdoba. La vacuna ya ha sido probada en forma exitosa en animales domésticos, de granja y de laboratorio.

La vacuna es sumamente novedosa, tanto por su desarrollo como por sus posibilidades de aplicación. “Se trata de la primera vacuna compuesta solamente por proteínas extraídas del parásito que puede administrarse por vía oral y que no requiere cadena de frío para su mantenimiento y transporte, debido a las características particulares de los antígenos que la componen. Esto facilita su aplicación en lugares donde no hay electricidad ni heladeras para mantener medicamentos en frío. (32)

Conclusiones

  • La giardiasis es un problema de salud pública en la cual los niños son los más afectados debido a que están más predispuestos a factores de riesgo (mala manipulación de alimentos, higiene, contacto persona a persona).
  • La prevalencia de giardiasis en la población infantil es relativamente alta, por lo cual se es pertinente realizar medidas a que impidan la propagación de la infección entre esta población.

BIBLIOGRAFIA

  1. Mandell G, Benett J, Dolin R. Enfermedades Infecciosas, Principios y Practica 5 ed. Mexico: Ed. Panamericana. 2002; 1:3491.
  2. Berkman OS, Lescano AG, Gilman RH, López SL, Black MM. Effects of stunting, diarrhoeal disease and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow up study. Lancet 2002; 16: 564-571.
  3. Chan MS. The global burden of intestinal nematode infections. Fifty years on. Parasitol Today 1997; 113(11): 438-43.
  4. Savioli L, Bundy D, Tomkins A. Intestinal infections: a soluble public health problem. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86: 353-4.
  5. 5 Chacón N, Jiménez JC. Revision de giardiasis como causa de diarrea en el viajero. Revista antibioticos o infección volumen 16 N° 1- Diciembre 2010.
  6. Asociación de Médicos de Sanidad Exterior, Giardiasis. Epidemiología y situación mundial,Julio 2012.
  7. Corredor A, Arciniegas E. Parasitismo Intestinal. Instituto Nacional de Salud. Santafé de Bogotá. 2000
  8. Corredor A, Arciniegas E, Hernández CA. Parasitismo intestinal, Santa Fe de Bogotá, D.C.: Instituto Nacional de Salud; 2000.
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  3. Rousset JJ. Recherche et identification des protozoaires fécaux (amibes et flagellés). Pièges à éviter dans le diagnostic. Feuillets Biol 1990;XXXI:41-48.
  4. Danciger M, López M. Numbers of Giardia in the feces of infected children. Am J Trop Med Hyg 1975;24:237-
  5. Jokipii AMM, Jokipii L. Prepatency of giardiasis. Lancet 19771;1:1095- 1097
  6. http://www.edicionesmedicas.com.ar