FULL CODE 121
INFORME EMS
El paciente fue traído por lo padres
ENFERMERA DE TRIAJE
5 años, letárgico y débil, los padres notan nueva
hinchazón alrededor de los ojos. Infección reciente
de las vías respiratorias superiores.
PACIENTE
Katherine stanfield
Edad 5 años
Altura: 108 cm
Peso: 18kg
QUEJA PRINCIPAL
Letargo e hinchazón
IPH
La mujer de 5 años se presenta con sus padres que
afirman que ha estado más fatigada en los últimos 3
días, no lo suficientemente bien como para ir al
jardín de infantes durante los últimos 2 días. Han
notado que sus ojos parecen más hinchados por las
mañanas cuando se levanta y sus pies y manos se
ven hinchados. No se observó fiebre, tos, dolor
abdominal ni erupciones cutáneas. Esta noche
estaba demasiado débil para caminar hacia el baño.
Cuando su madre la llevo, noto que su orina era muy
oscura en apariencia
HISTORIAL
Sin problemas médicos, vacunas al día
MEDICAMENTOS
Sin medicamentos
ALERGIAS
NKDA
ANTECEDENTES FAMILIARES
No contributivo
HISTORIA SOCIAL
Vive con padres, hija única. Asiste al jardín
de infantes
REVISION DE SISTEMAS
CONSTITUCION – hace 2 semanas tenía fiebre y
dolor de garganta durante 2 días, ahora resuelto.
Sin pérdida de peso anormal o irritabilidad.
Disminución de la ingesta de PO en los últimos
días
OJO – +hinchazón periorbitaria, principalmente al
levantarse por las mañanas. Sin conjuntivitis,
dolor ocular, secreción
ENT - +dolor de garganta reciente, ahora
recuperado. Sin rinorrea, congestión o epistaxis.
Sin otorrea ni dolor de oído.
CARDIO – sin dolor en el pecho, dificultad para
respirar, cianosis. No hay antecedentes de soplo
cardiaco o sincope
RESPI - Sin tos, ni producción de esputo, sin
sibilancias o dificultad para respirar, sin
antecedente de asma
GI - Sin dolor abdominal o distensión. Sin
vómitos, diarrea, estreñimiento o ictericia. Heces
suaves o de color marrón
GU - +orina oscura con en HPI, sin frecuencia
urinaria, disuria, dolor en el costado
NEURO - No hay cambios en el comportamiento
o el estado de alerta, ningún cambio en la visión
o el habla. Sin perdida motora focal o sensorial,
sin disminución del tono. Sin antecedentes de
convulsiones.
HEMA – Sin anemia, purpura, petequias o
moretones /sangrado fácil
ENDOC – Sin poliuria, sin cambios en la piel o el
cabello
PIEL – Sin erupciones, lesiones, cambios de
pigmentación, eccema o pérdida de cabello
MSK – sin dolor en las extremidades, deformidad
o equimosis, sin artralgias ni mialgias, sin tono
anormal.
INMUNOLOGICO – sin urticaria, eccema, sin
linfadenopatia. Sin antecedentes de reacciones
alérgicas o medicamentosas.
PSICOLOGICO – hitos normales del desarrollo.
Sin problemas de comportamiento
ESTADO GENERAL
Letárgico, de apariencia pálida y lento para
responder
EXAMEN FISICO
MONITOR:
FC: 95 - FR: 24 - PA: 154/89 - SAT: 100 - T: 37
VIA: vías respiratorias patentes sin obstrucción o
estridor
RESP.
ALIENTO: Ruidos respiratorios bilaterales y
simétricos con aumento normal del pecho
CIRC: 2+ pulsos periféricos con recarga capilar
normal.
HEENT: normocefálico, atraumaticas, +traza
edema periorbitario bilateralmente, PERRL,
orofaringe es clara. TMs son claras
bilateralmente, sin otorrea ni rinorrea. Los
movimientos extraoculares son difíciles de
evaluar debido a la participación, pero parecen
estar llenos.
CUELLO: Sin masas, líneas media de tráquea,
flexible con rango completo de movimiento sin
sensibilidad en la columna vertebral en C.
CARDIO: ritmo y ritmo regulares, sin soplos,
roces ni galopadas.
PULMON: frecuencia normal, pulmones claros a
auscultación bilateral, sin retracciones, sin
sibilancias, ronquidos o estertores.
ABD: ruidos intestinales activos normales,
suaves, no sensibles, no distendidos, sin
esplenomegalias ni masas.
GU: labios normales e introito vaginal
ESPALDA sin sensibilidad CVA, sin sensibilidad
en la columna torácica o lumbar
