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Formatos de entrevista clínica
Formato 1 1.Saludar y recepción
- Datos básicos – establecer empatía-Rapport Nombre completo: _____________________Femenino ____Masculino___ Edad:_______________________________ Estado civil:___________________________ Lugar y fecha de nacimiento:______________________________________________________________________ Escolaridad:___________________________ Dirección: ___________________________ Teléfono____________________
- recolección de datos ¿Con quién vive? Parentesco _______________________________ Nombre_________________________________ Ocupación________________________________ Escolaridad______________________________ Como lo describirías_______________________________________________________________________
4. Motivo de la consulta, Especificar la demanda
¿Cómo se describe usted como persona?
Considera que tiene algún problema_________________________________ En este momento tiene preocupación por algo_________________________
- ¿ A acudido con anterioridad a tratamientos similares?
- Estado de salud actual Alimentación___________________________________ Sueño_____________________________________
Manifestaciones emocionales significativas________________________________
- Contexto de vida ¿Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clínico), en las etapas de su infancia adolescencia o adultez?
¿Algún evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer hijo, trabajo, pérdidas o ganancias emocionales importantes?
Breve historia de los padres o equivalentes._____________________________________________________________________
- Expectativas ¿Qué espera lograr al acudir a su tratamiento psicologico?
9.Acuerdos_______________________________________________________________________
10.-Analisis
Semiótico________________________________________________________________________
ASPECTO CORPORAL:_______________________________________________________________________
ARREGLO PERSONAL:_______________________________________________________________________
COMPORTAMIENTO:_______________________________________________________________
4.1 FACTORES DESENCADENANTES:
¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo) FACTOR ASOCIADO DESCRIPCION FAMILIA PAREJA AMISTADES ESCUELA TRABAJO SALUD FISICA 4.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje) Autovaloración:
Sueños y fantasías más frecuentes:
Satisfacción conyugal o de pareja:
Satisfacción laboral o de estudios:
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:
Actividades gratificantes que realiza:
Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana LUNES___________________________________________________________________________ MARTES_________________________________________________________________________ MIERCOLES_______________________________________________________________________ JUEVES__________________________________________________________________________
VIERNES_________________________________________________________________________
SABADO_________________________________________________________________________
DOMINGO_______________________________________________________________________
5. CONTEXTO DE VIDA
ETAPAS
/ASPECTOS
INFANCIA
NIÑEZ
ADOLESCENCI
A 13 a 18
JUVENTUD
ADULTEZ
Salud Física Familia Pareja Amistades Escuela Trabajo Rasgos de personalidad
- Conclusiones CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que está claro) DESCRIPCION Dimensión principal Duración, frecuencia, intensidad. ¿Por qué se genero? Causas, antecedentes históricos. ¿Por qué se mantiene? Factores involucrados Relación entre los diferentes problemas Recomendacione s Técnicas, sugerencias, etc Problema 1 Problema 2 Problema 3 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar) DESCRIPCION Dimensión principal ¿Por qué se genero? Causas, antecedentes ¿Por qué se mantiene? Factores Relación entre los diferentes problemas Recomendacione s Técnicas, sugerencias, etc
o ARREGLO PERSONAL: Arreglo, desaliño, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc. o COMPORTAMIENTO: Lenguaje, se precipita en sus respuestas, silencios, tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo, conversador, contacto visual, expresión facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura cómoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento, movimiento excesivo de manos, forma de sentarse o DESCRIPCION GENERAL:
o NIVEL DE EMPATIA: E____ MB____ B____ R____ M____ INTERPRETACION GENERAL:
ENTREVISTO: _______________________________ Formato 3 ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS I.-DATOS GENERALES
Nombre Completo: ________________________________________________________________Edad:______ Fecha de nacimiento:______________ sexo: M F Edo. Civil:_________________ Dirección: ________________________________________________Nacionalidad: ____________Teléfono: ______________ ______________________________Religión:____________________Ocupación Actual:___________________________ Nivel Educativo._________________________ Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día: ____________________________ Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si especifique_________________________________________ II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS: Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?___________________________ Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______/Para qué? __________________________________________________¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/ Si respondió Si, Especifique:
¿Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿por qué?
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación Se le presenta: Insomnio Cólico y/o Diarrea tensiónal Comerse las uñas Pesadillas Convulsiones Maltrato Físico Orinarse en la noche Escucha Voces Fiebre Miedos o Fobias Consumo De Drogas Golpes en la Cabeza Ganas de Morir Ver cosas extrañas Problemas de Aprendizaje Mareos o Desmayos Repitencia Escolar
libre, Explique, según su percepción, El Motivo de la Separación:
¿Cuántos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________ ¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor
Explique el Motivo: _________________________________________________________ Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala______ ¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco:
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su Respuesta es afirmativa, Escriba su nombre: _____________________________________ ¿Son cristianos sus papas? Si_____/ No_____/Especifique:
¿Qué opina usted de sus Padres?
¿En qué fecha Inicio su Proceso Vocacional_____________________________________ ¿Cuánto tiempo estuvo en el proceso__________________________________________ ¿ En qué actividades haparticipado_______________________________________________________________
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/ ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? ¿Verbal o Psicológico? Si____/ No___/ ¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No_____/¿Cuáles? ______________________________________________________ Nombre del Evaluador: ______________________________________________________ Fecha de Aplicación: ____________________________________________________________
