Fecha: __ /__ /__
DATOS PERSONALES
SIGNOS VITALES
ANTECEDENTES
Nombres
____________________________
Apellidos
____________________________
C.I
V
E
_____________________
Sexo:
M
F
Estado Civil:
_______
Fecha de Nacimiento:
____ /____ /____
Edad:
_________
Dominancia:
Diestro
Siniestro
Dirección:
______________________________________________________________________
Profesión:
_________________________
Ocupación:
______________________________
Peso:
______________________
Altura:
________________________________________
Teléfono:
____________________
Teléfono Móvil:
_________________________________
Otro contacto:
__________________________________________________________________
FC
_____________________
FR
_____________________
FA
_____________________
Biotipo:
________________________________________________________________________
Personales:
______________________________________________________________________
Familiares:
______________________________________________________________________
Farmacológicos actuales
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Diagnóstico médico:
______________________________________________________________
Tratamiento médico actual:
Sí
No
Especifique:
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FORMATO SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA (BÁSICO) EN FISIOTERAPIA:
