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Solicitud Seguro de Vida Individual - Allianz Vida modalidad Deudores
(Para asegurados hasta 74 años de edad) Favor diligenciar con letra legible. Recuerde adjuntar el formato SARLAFT
Indexación Ficha de Gestión de la póliza: Código 2252
Nombre Completo Tipo y No. Documento de identidad
Nombre Completo
Firma Asegurado ______________________________________________________________
C.C. No.
NO
Versión: 05 de octubre de 2019 Hoja 1 de 3
Enfermedades Graves: El valor asegurado es igual al fallecimiento Auxilio por Fallecimiento: El valor asegurado será el 10% del fallecimiento, máximo $5.000.
nombre de la Compañía ______________________________________________________________________
El crecimiento seleccionado del valor asegurado será igual para todas las coberturas contratadas en la póliza de seguro
Anual Semestral Trimestral Mensual Seleccione la forma de pago de la prima Optativas
(^) Coberturas adicionales a las exigidas para respaldar deudas (X)
Obligatorias
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido investigado por cometer algún delito? NO ____, SI ____, en caso afirmativo especifique: _____________________________________________________________
6. Información de otros seguros
compañía ____________________________________, valor asegurado ________________________________ fecha expedición _________________________________________
¿Tiene usted servicio de escoltas o guardaespaldas? NO ____, SI ____, aclare motivos: ______________________________________________________________________
4. Paquetes de Coberturas
COBERTURAS EXIGIDAS PARA RESPALDAR DEUDAS VALOR ASEGURADO SOLICITADO
Fallecimiento (cubre el suicidio y homicidio desde inicio de vigencia) $.
Seleccione el crecimiento anual del valor asegurado
Incapacidad total y permanente por enfermedad o accidente: El valor asegurado es igual al fallecimiento
PARENTESCO: Cónyuge, Hijo, Hermano, Padres, Otros. Si el parentesco es Otros especificar: SI
Valor inicial de la deuda % Participación Valor Asegurado Nombre oficina / Sucursal Ciudad
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC: Cédula de Ciudadanía - CE: Cédula de Extranjería - PA: Pasaporte - TI: Tarjeta de Identidad - RC: Registro Civil. NIT. No. de identificación tributario. Con derecho a Acrecimiento
3.1 Información Beneficiarios designados a título gratuito (Para los excedentes del valor de la deuda)
Tipo Identific.
No. Documento de identidad Nombres Primer Apellido Segundo Apellido % Partic. Vr.Asegurado Parentesco
Allianz Seguros de Vida S.A.
1. Información Tomador (Diligenciar si es diferente al Asegurado)
Primer Apellido Segundo Apellido Género
2. Información Asegurado (persona natural)
Género Estado civil No. Hijos C.C. C.E. NIT Pasaporte^ No. Documento
Dirección particular Ciudad Dirección Comercial Ciudad
Primer Apellido Segundo Apellido Ciudad y Fecha de Nacimiento^ DD MM AÑO
Empresa donde trabaja Actividad económica de la empresa Correo electrónico
Plazo máximo del crédito N.I.T.^ Nombre Entidad Financiera
3. Información Beneficiario a título oneroso (Hasta el saldo insoluto de la deuda)
¿Su capacidad de trabajo está reducida o presenta algún grado de discapacidad o incapacidad para realizar sus labores cotidianas? NO ______, SI _______, ¿Por qué?
¿Se encuentra en buen estado de salud y plena capacidad de trabajar? NO ____, SI ____, Si su respuesta es NO especifique: _________________________________________
¿Su actividad personal tiene relación con el negocio de las esmeraldas, drogas o estupefacientes? NO _____, SI _____, aclare ________________________________________
¿Está tramitando otro seguro de vida en la actualidad? NO ____, SI ____, nombre Compañía ___________________________, valor asegurado ______________________________
¿ Lo han aceptado con recargo de prima? NO __, SI ___, ¿ Que recargo? (Motivo), ________________________________, Qué Compañía ____________________________
7. Declaración de asegurabilidad del Asegurado
Peso (kg) ___________ Estatura (cm) ___________ ¿Fuma? NO ____ SI ____, ¿Cuántos cigarrillos al día? ______________ Desde cuando? ________________________ ¿Bebe licor? NO _______ SI _______ , en caso afirmativo, aclare frecuencia _______________________________________________________________________________
5. Datos del Riesgo, información del asegurado
Especifique claramente su ocupación y actividades detalladas de su cargo: _________________________________________________________________________________
¿Piensa cambiar pronto de ocupación? NO ____ SI ____, ¿A cuál? ______________________________________________________________________________________
Autorizo a la Compañía para renovar automáticamente la vigencia del contrato de seguro a partir de su vencimiento, por un periodo no mayor a 12 meses, siempre y cuando la prima de la vigencia anterior haya sido recaudada en su totalidad.
¿Tiene algún seguro de vida individual o accidentes personales vigente, diferente a aquellos que respaldan deudas en entidades financieras? NO ____, SI ____, nombre
¿Ha sido o se encuentra amenazado, secuestrado, extorsionado? NO _____, SI _____, aclare motivos: __________________________________________________________
¿Existen o han existido demandas o procesos judiciales promovidos en su contra? NO _____, SI _____, aclare naturaleza de la demanda, juzgado y causa: _________________
¿ Ha rehusado alguna Compañía expedir o rehabilitar su seguro de vida o accidentes? NO _____, SI _____, motivo _________________________________________________
No. Documento de identidad: No. Documento de Identidad:
Se firma la presente solicitud en la ciudad de : ____________________________ el día _______________ de _______________________ de ____________
Código clausulado: 01/06/2018-1401-P37-0000000VID302V03-D00I Código nota técnica: 01/06/2018-1401-NT-P-37-0000000VID302V Versión: 05 de octubre de 2019
Enfermedad (^) Padece, padeció, falleció
7. Declaración de asegurabilidad del Asegurado
9. Compromiso de Sinceridad y Veracidad de las Declaraciones
De conformidad con lo estipulado en el articulo 1058 del Código de Comercio, hago constar que las respuestas que he dado a las preguntas contenidas en el cuestionario precedente, son sinceras y veraces y pueden servir de fundamento a la Compañía ALLIANZ SEGUROS DE VIDA, S.A., para tomar la decisión de asumir o no los riesgos de seguro de vida a que se refiere mi solicitud. En consecuencia de lo anterior, cualquier reticencia o inexactitud en que el suscrito solicitante haya incurrido le viciara de nulidad relativa del contrato de seguro y la Compañía aseguradora podrá alegarla por acción u excepción, quedando facultada para abstenerse de pagar la indemnización que se reclame. Declaro que mi ocupación esta permitida por la Ley y no ejerzo actividades ilícitas. ACEPTO QUE ALLIANZ SEGUROS DE VIDA, S.A. NO ASUME RESPONSABILIDAD ALGUNA SINO MEDIANTE LA EXPEDICION DE LA PÓLIZA.
10. Cláusula de Asegurabilidad
El diligenciamiento de la presente solicitud individual de seguro no compromete de ningún modo a la Aseguradora, ni implica obligación alguna de otorgar el seguro de vida al que accede. La Aseguradora se reserva el derecho de otorgar la cobertura una vez evaluada y verificada la información aquí consignada.
11. Tratamiento de Datos Personales
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: La Compañía, en su condición de responsable del tratamiento, con fundamento en la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios y complementarios, manifiesta que con ocasión al diligenciamiento del presente formulario recolectará, almacenará, usará, dispondrá o eventualmente podrá llegarse a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información personal de su titularidad y la de terceras personas que sean asegurados o beneficiarios del seguro. La información personal objeto de tratamiento es de tipo general de identificación, ubicación y socioeconómica. También será objeto de tratamiento la información de naturaleza sensible relacionada con el estado de salud y datos de identidad sexual. La información descrita será utilizada para las siguientes finalidades:
MÉDICO (Este cuestionario deberá ser contestado totalmente). ¿Padece o ha padecido de alguna(s) de las siguientes enfermedades, circunstancias o eventos? : a. ¿Convulsiones, Derrame cerebral, Isquemia o Trombosis, Epilepsia, Parkinson, Alzheimer, Esclerosis múltiple, Síncopes, Vértigo, u otras enfermedades del sistema nervioso?
SI NO
i. ¿Enfermedades de los huesos y de las articulaciones: Lumbalgia, Ciática, Artritis, Artrosis, Reumatismo, Anquilosis. Trauma cráneo encefálico o de columna o fractura no consolidada?
SI NO
SI NO
l. ¿Ha consumido durante los últimos 5 años estimulantes o estupefacientes?
SI NO
e. ¿Digestivas: Úlceras, Pólipos, Quistes, Divertículos, Hernias, Gastritis, Dispepsia, Reflujo Gastroesofágico, Enfermedad del colon, Cirrosis hepáticas, Pancreatitis?
SI NO
n. ¿Ha sido operado u hospitalizado o piensa hacerse una operación próximamente?
SI NO
b. ¿Ansiedad, Ataque de nervios, Depresión u otro trastorno mental? SI NO j. ¿Sordera, Ceguera, Cataratas, Glaucoma, Queratocono? SI NO
c. ¿Enfisema, Bronquitis crónica (EPOC), Fibrosis pulmonar, Hipertensión pulmonar, Asma, Tuberculosis?
SI NO
k. ¿Paraplejia, Hemiplejia, Parálisis, Amputaciones o incapacidades no mencionadas en este cuestionario?
SI NO
En constancia de comprensión y conformidad con lo anterior, Firma Asegurado Firma Tomador
Índice Derecho Índice Derecho
Hoja 2 de 3
(i) Realizar la evaluación de la solicitud de seguro y el análisis del estado del riesgo; dar cumplimiento a las obligaciones contraídas por la Compañía con el titular de información con relación al contrato de seguro que celebren y a las obligaciones legales que se deriven o sean accesorias a este y para la prevención y detección del fraude. Con ocasión a lo anterior, la Compañía podrá compartir la información que considere pertinente y necesaria con otras empresas del Grupo Allianz, intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, operadores y prestadores de servicio con quienes tenga una relación contractual para la ejecución de las actividades descritas (ii) Envíos Comerciales: Contactar al titular a través de mensajes de texto, correo electrónico, SMS, teléfono, entre otros, para el envío de noticias sobre ofertas de productos o servicios de la Compañía o terceros vinculados, campañas de fidelización o mejora de servicio, así como para realizar encuestas y estudios de mercado, por lo que la Compañía podrán suministrar la información a otras empresas del Grupo Allianz, intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, operadores y prestadores de servicio y cualquier tercero con el cual tengan un vínculo contractual para el desarrollo de las actividades anteriormente mencionadas.
(iii) Perfilamiento: Realizar el perfilamiento del titular a partir de sus datos personales para analizar o predecir aspectos relacionados con la salud, preferencias personales, intereses, comportamiento, entre otros. El titular cuenta con el derecho a conocer, actualizar, rectificar y solicitar supresión sus datos personales; abstenerse de suministrar información personal de naturaleza sensible o relativa a niños, niñas o adolescentes, solicitar la prueba de la autorización otorgada, ser informado sobre el uso que se le da a sus datos personales; revocar la autorización otorgada, consultar los datos personales previamente suministrados y acudir ante la Superintendencia de Industria y Comercio cuando no se atienda en debida forma sus consultas o reclamos en materia de protección de datos personales. A través de los siguientes canales de comunicación, el Titular de los datos personales que sean o vayan a ser tratados por ALLIANZ podrá ejercer sus derechos: i) Línea Call Center - Clientes ALLIANZ (Desde el celular: #265 - Bogotá: 5941133 – A nivel nacional: 018000 513500 - Opción 6); ii) Requerimiento escrito a la Carrera 13A No. 29 - 24 de Bogotá, Dirección de Servicio al Cliente; iii) Correo electrónico a la dirección de correo electrónico: servicioalcliente@allianz.co. Con el diligenciamiento y suscripción del presente formulario Usted declara conocer y aceptar de manera expresa y por escrito, el contenido de la presente solicitud de autorización, así como el contenido de la política de protección de datos personales de la Compañía publicada en www.allianz.co. Además, declara que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunta es veraz y verificable y que autoriza su verificación ante cualquier persona, sin limitación alguna, y se obliga a actualizar o confirmar la información una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite. DECLARACIÓN: Todos los datos aquí consignados son ciertos, la información que adjunto es veraz y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona, sin limitación alguna, y me obligo a actualizar o confirmar la información una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite. Autorizo irrevocablemente durante la vigencia del contrato de seguro que llegare a celebrar con Allianz Seguros de Vida S.A y por diez años más después de finalizada la vigencia del mismo a los médicos, clínicas, hospitales, EPS y demás establecimientos que me hayan brindado atención en servicios de salud, para suministrar la información sobre mi historia clínica y/o estado de salud que Allianz Seguros de Vida S.A les solicite, aún después de mi fallecimiento.
h. ¿Diabetes, Enfermedades de la tiroides, Dislipidemia, Gota o alguna enfermedad Endocrina o Glandular?
SI NO SI NO
En caso de contestar afirmativamente, ampliar información
Estado actual Pregunta (Literal)
Nombre de las enfermedades, afecciones, lesiones, estudios, tratamientos, intervenciones quirúrgicas y complicaciones
Fecha de aparición, ocurrencia ó practica Tratamiento o evolución Día Mes Año
p. (MUJERES) ¿Ha tenido complicaciones en embarazos anteriores?
f. ¿Renales y/o genitourinarias, Próstata, testículos, útero, ovarios, trompas de falopio, senos, enfermedades venéreas?
SI NO
m. ¿Le han realizado exámenes para diagnosticar otras enfermedades o antecedentes diferentes a los anteriormente mencionados?
SI NO
g. ¿Tumores, cualquier tipo de Cáncer, Anemia, Leucemia, Mieloma múltiple, Lupus, Hepatitis, SIDA - VIH, Trombosis venosa o cualquier otra enfermedad de la sangre o inmuno - infecciosa?
SI NO
o. (MUJERES) ¿Está embarazada actualmente? En caso afirmativo, adjuntar copia de controles prenatales completos.
SI NO
¿Cuántos meses? _______
d. ¿Hipertensión arterial, Enfermedad cardiaca, Enfermedad Coronaria, Valvulopatía, Arritmias?
Parentesco
8. Antecedentes familiares del Asegurado
¿Tiene o ha tenido familiares de primer grado de consanguinidad (padre, madre, hermanos(as) con enfermedades cardiovasculares, cerebrales, cáncer, diabetes, hipertensión, dislipidemia, muerte súbita u otras enfermedades graves? SI _____ NO _____. En caso de contestar afirmativamente, debe diligenciar la siguiente información:
SI NO
SI NO
SI NO
