IMSS HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON MEDICINA FAMILIAR No. 1 PACHUCA
VALORACION PREANESTÉSICA
FECHA: NSS:
NOMBRE: EDAD: SEXO:
FECHA DE NAC: OCUPACION: RELIGION:
LUGAR DE ORIGEN: LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL:
DIAGNOSTICO:
CIRUGIA
PROGRAMADA:
FECHA DE CIRUGIA:
PESO: TALLA: SCT: IMC:
PRESIÓN ARTERIAL: FC: FR: TEMP:
SAT O2:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
DIABETES HAS CARDIOPATIAS CANCER
PORFIRIA MIASTENIA
GRAVIS
HIPERTERMIA
MALIGNA
ALERGIAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ALERGIAS CIRUGIAS
ANESTESICOS TRANSFUSION
TABAQUISMO ALCOHOLISMO
TOXICOMANIAS TRAUMATICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
NEUMOPATIAS: CARDIOPATIAS: HEPATOPATIA
S
NEFROPATÍA: ENDOCRINOPATIAS NEUROPATIAS
ARTROPATIAS: ANGIOPATIAS: HEMORRAGIA
S
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: MENOPAUSIA CICLOS: FUM:
G: P: C: A: PREECLAMPASIA: ECLAMPSIA: OTROS:
METODOS
ANTICONCEPTIVOS:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SI NO PATOLOGIA SI NO PATOLOGIA
ENDOCRINOS: RESPIRATORIO:
CARDIOVASCULAR: HEMATOLOGICO:
INFECCIOSO: NEUROLOGICO:
MUSCULO
ESQUELETICO:
REUMATOLOGICO
:
GASTROHEPATICO: EJERCICIO:
PROFILAXIS
ANTIBIOTICA:
MEDICAMENTOS
RECIENTES:
