2. INFORMACIÓN DE SINIESTRADO |
TIPOS DE DOCUMENTO PERMITIDOS: Cédula Ciudadanía (CC) - Cédula de extranjería (CE) - Pasaporte (PA) - PT: permiso por protección temporal - Permiso especial de permanencia (PE) - Tarjeta identidad (TI) - Carnet diplomático (CD) - Salvoconducto (SC)
Tipo y número de documento Nombres Apellidos
1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE |
TIPOS DE DOCUMENTO PERMITIDOS: Cédula Ciudadanía (CC) - Cédula de extranjería (CE) - Pasaporte (PA) - PT: permiso por protección temporal - Permiso especial de permanencia (PE) - Tarjeta identidad (TI) - Carnet diplomático (CD) - Salvoconducto (SC)
Tipo de solicitante Tipo y número de documento Tarjeta Profesional
Siniestrado Apoderado Representante legal
Nombres Apellidos
FORMATO DE SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN
POR INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL (IPP)
Las reclamaciones de indemnizaciones por IPP
prescriben en el término de (3) años, contados a partir de la
fecha de notificación del dictamen de la pérdida de
capacidad laboral en firme.
AV09
3. DATOS DE LA CALIFICACIÓN
Dictamen en firme proferido por: Fecha del dictamen (DD/MM/AAAA) PCL Tipo de siniestro Fecha del siniestro (DD/MM/AAAA) Fecha de Estructuración PCL (DD/MM/AAAA)
JRC JNC
%
AT
EL
4.INFORMACIÓN BANCARIA
Nombre del Banco Tipo de cuenta Número de cuenta Titular de la cuenta
Ahorro
Corriente
5.INFORMACIÓN DE CONTACTO
Departamento Municipio Teléfono Correo electrónico
Firma
Sello de Radicado
DILIGENCIAMIENTO DATOS SENSIBLES
Declaro que he sido informado (a) que lo siguiente es considerado como Datos Sensibles:
la información relativa al estado de salud e historia clínica, patologías reconocidas,
calificación de origen y/o pérdida de capacidad laboral de eventos, antecedentes
médicos, antecedentes gineco - obstétricos, datos biométricos y relativos a la vida sexual,
y todos aquellos que, de acuerdo con la normatividad vigente, se encuentren clasificados
como tal. De acuerdo con lo anterior, informo que he otorgado mi autorización voluntaria
para que Positiva Compañía de Seguros S.A. pueda realizar el Tratamiento de mis datos
sensibles, ahora o en el futuro, y los que hubieran sido tratados en el pasado. Así mismo,
autorizó a Positiva Compañía de Seguros S.A. para la solicitud y consulta de historias
clínicas y registros médicos que sean necesarios para este trámite.
.indemnización por incapacidad permanente parcial. Todos los campos de
esta área son de obligatorio diligenciamiento. Tenga en cuenta para tipo de
solicitante debe seleccionar una de las tres opciones. El campo correspon-
diente a apoderado solo es diligenciado cuando sea un apoderado judicial.
AUTORIZO EL MANEJO DE DATOS SENSIBLES
La notificación de la devolución, objeción o pago de su solicitud se realizará al
correo electrónico reportado por ud. y a través de correo electrónico (por
correo electrónico certificado para los casos de objeciones únicamente)
• Información del solicitante: Datos de quien solicita el reconocimiento de la
• Información del siniestrado: Todos los campos de esta área son de obligato-
rio diligenciamiento.
• Datos de la calificación: Todos los campos de esta área son de obligatorio
diligenciamiento.
• Información bancaria: Todos los campos de esta área son de obligatorio
diligenciamiento.
• Información de contacto: Todos los campos de esta área son de obligatorio
diligenciamiento.
Fecha: 16/01/2019 – Código: MIS_5_4_4:FR40 – Versión: 3
19501677
JULIO CESAR
GUERRERO FRANCO
19501677
JULIO CESAR
GUERRERO FRANCO
04/07/2017
18.00
10/10/2018
10/10/2018
BANCO DAVIVIENDA SA
0550488435406779
JULIO CESAR GUERRERO FRANCO
MAGDALENA
ARACATACA
MZ 6 CASA 7 ALTO PRADO
3016596262
CHANNELL78@HOTMAIL.COM
X
JULIO CESAR GUERRERO FRANCO
CC
CC
