Estructura y Contenido de la Historia Clínica: Guía para Estudiantes de Medicina - Prof. H, Esquemas y mapas conceptuales de Semiología

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HISTORIA CLÍNICA

Fundación Universitaria Juan N. Corpas

Medicina- VII Semestre

Polania Rodriguez Paula Andrea

ENCABEZADO

Es la parte inicial de la historia clínica donde se registran los datos del paciente por medio de

los siguientes ítems:

1. Nombre : Se debe diligenciar con los dos apellidos y dos nombres en caso de tenerlos.

2. Identificación personal: Si es mayor de 18 años el número de cédula, si es menor de

edad se registra con número de tarjeta de identidad o registro civil.

3. Fecha y hora: del día en que se hace la consulta y la hora debe ser escrita en forma

militar.

4. Dirección de residencia

5. Numero de Telefono

6. EPS

7. Nacionalidad

8. Referencia de la historia clínica: que corresponde al número de identificación de la

persona que está siendo atendida.

**9. Fecha de Nacimiento

10. Otros:** raza, género, religión y si presenta alergias algún medicamento o algo en general.

Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-

(II) Enfermedad Actual Aquí se analizan todos los detalles referentes a la queja principal anotando el momento que aparecieron los síntomas, su manera de aparición y la forma de evolución.

Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-

Síntomas

constitucionale

s

(II B) REVISIÓN POR SISTEMAS

1. Pérdida de peso
2. Anorexia
3. Astenia
4. Adinamia
5. Fiebre
6. Diaforesis
7. Insomnio
8. Escalofrío

Piel

Linfático

1. Prurito
2. Brotes
3. Equimosis
4. Petequias
5. Cambios de textura
6. Coloración
7. Descamación
   1. Adenopatías
   2. Adenomegalias
   3. Edema

Locomotor

1. Dolor articular
2. Inflamación articular
3. Limitación de la movilidad articular
4. Deformidad
5. Masas
6. Flogosis
7. Rigidez
8. Nódulos articulares
9. Hernias
10. Calambres Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-

Boca

1. Dolores dentarios
2. Caries
3. Halitosis
4. Sangrados o inflamaciones
5. ulceraciones de la lengua
6. Pérdida de gusto GARGANTA 1. Dolor 2. disfagia 3. disfonía 4. Amigdaliti s 5. Dolor faríngeo 6. ronquera 7. Afonía Urinario
7. Edema
8. Oliguria
9. Anuria
10. Dolor
11. Poliuria
12. Polaquiuria
13. Incontinenci a
14. Nicturia G. Masculino
15. Impotencia
16. Dolor testicular
17. Masa
18. Priapismo
19. Algopareunia
20. Hemospermi a Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-

G. Femenino

1. Amenorrea
2. Polimenorrea
3. Oligomenorrea
4. Hipomenorrea
5. Hipermenorrea
6. Metrorragias
7. Dismenorrea
8. Dispareunia
9. Leucorreas OJOS
10. Ardor ocular
11. Dolor
12. Sensación de cuerpo extraño
13. Enrojecimiento
14. Epifora
15. Defectos de refracción Oído
16. Otalgia
17. Disminución
18. Otorrea
19. Secreciones anormales
20. Vértigo
21. Prurito Nariz
22. Estornudos
23. Secreciones anormales
24. Disminución de la percepción
25. obstrucción nasal
26. descarga Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-14 posterior

( III) Antecedentes PERSONALES FAMILIARES Patológico s Psicosociales Enfer. de la infancia Traumatismos Quirúrgicos Transfusionales Infancia ,Educación,adaptaci ón, Adaptación al trabajo,Sexual Temperamento ,Marital, Hábitos ,Dieta. Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-

( IV ) EXAMEN FÍSICO En esta parte de la historia clínica es donde se deben perfeccionar las sospechas sobre las quejas del paciente y se deben tener en cuenta:

1. Condición general: edad aparente y estado nutricional.
2. Signos vitales: temperatura, pulso, TA, FC, FR, T, SaO2…
3. Examen topográfico: haciendo precision sobre inspeccion, palpacion, percusion y auscultacion de los sistemas nombrados anteriormente. Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-

( VI) SOLICITUD DE PARACLÍNICOS ● (^) Se envían con el fin de corroborar el diagnóstico o valorar el estado fisiopatológico del paciente. ● (^) Todo examen debe estar respaldado por medio de consideraciones que lo justifiquen. Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-

( VII) PLAN TERAPÉUTICO ● (^) Se debe tener en cuenta que tratamiento es más beneficio en cuanto a costos y calidad de vida para tratar la enfermedad que lo aqueja. ● (^) Tener en cuenta los efectos secundarios de los medicamentos para no generar una exacerbación de los mismos. ● (^) Explicar de forma clara y entendible de que manera debe seguir el tratamiento para evitar intoxicaciones. ● (^) Se debe explicar en qué consiste el tratamiento si es quirúrgico o se puede tratar en casa. Referencia: Ricardo CA. Historia Clinica.EN: copyright. celsus. colombia.2002. p.1-