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HISTORIA CLINICA VETERINARIA
1. Información de la Institución: nombre, dirección,
logo etc.
2. Identificación de la Historia clínica
HC # (número consecutivo) Fecha: Hora:
3. Datos del propietario
Propietario: Responsable Nombre: Apellidos: Documento de identificación: Tipo ________________Número ___________________ Dirección de residencia: Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico:
4. Reseña
Nombre paciente: Especie: Raza: Sexo: Fecha de nacimiento: Peso (gr.): Color y tipo de pelaje: Chip # Otra identificación/ señales particulares: Fin zootécnico: Origen/procedencia:
5. Anamnesis
Dieta: Enfermedades previas: Esterilizado: Sí No No^ de partos: Cirugías previas: 2207
Esquema vacunal: Última desparasitación y producto: Tratamientos recientes: Viajes recientes: ¿Vive con otros animales? Sí No ¿Cuáles? Comportamiento del animal (escriba la información como la describe el propietario): Motivo de consulta: escribir la información como lo menciona el propietario
6. Examen físico general
Condición corporal: 1 2 3 4 5 T (^0 C): FC (L/min): FR (R/min): TLLC (seg): TRPC (seg): Pulso: Mucosas: Porcentaje deshidratación: Órganos de los sentidos: Piel y pelaje: Ganglios linfáticos: Sistema digestivo:
8. Exámenes complementarios y resultados
Fecha orden prueba Examen Resultados
9. Diagnóstico presuntivo justificado
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10. Diagnóstico definitivo
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11. Plan terapéutico
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12. Pronóstico ___________________________
13. Evolución
Fecha/hora Observaciones
14. Observaciones
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15. Anexos (Consentimientos informados, resultados de pruebas
paraclínicas, informes de anestesia, remisiones a otras clínicas, recomendaciones de egreso, etc.)
16. Nombre y firma del profesional, número de
matrícula profesional
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Nombre y firma MV o MVZ tratante Matricula profesional
