N° DE EXPEDIENTE:
a) FUNCIONAMIENTO DE DROGUERIA
b) TRASLADO DE:
FECHA:
-
DROGUERÍA (OF. ADMINISTRATIVA + ALMACÉN)
-
ALMACÉN
1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: N°. REGISTRO DE EF
2. NOMBRE COMERCIAL:
3. RAZON SOCIAL:
4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS: NOMBRES:
5.
ACTIVIDADES (Marcar con X, Solo en caso de autorizacion de funcionamiento):
IMPORTACIÓN, COMERCIALIZACIÓN, EXPORTACIÓN, ALMACENAMIENTO Y/O DISTRIBUCIÓN DE:
A). PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
1. MEDICAMENTOS:
- ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS C). PRODUCTOS SANITARIOS
- AGENTES DE DIAGNOSTICO 1. PRODUCTOS COSMÉTICOS
-RADIOFÁRMACOS 2. PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE
-GASES MEDICINALES
PERSONAL
2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES: 3.
PRODUCTOS DE HIGIENE DOMÉSTICA
- PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD
- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD 4. ARTÍCULOS SANITARIOS (ARTICULOS
3. PRODUCTOS GALÉNICOS PARA BEBE
4. PRODUCTOS DIETÉTICOS
5. PRODUCTOS EDULCORANTES
6. PRODUCTOS BIOLÓGICOS
7. PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS
8. MEDICAMENTOS HERBARIOS
NIVEL DE RIESGO
CLASE II, de CLASE III, de CLASE IV, Críticos
B). DISPOSITIVOS MÉDICOS:
Moderado Riesgo
Alto Riesgo en mater. de Riesgo
1. DISPOSITIVOS MÉDICOS
2. EQUIPOS BIOMEDICOS
3. EQUIPOS BIOMEDICOS DE
TECNOLOGIA CONTROLADA
4. DE DIAGNOSTICO INVITRO (Reactivo de Diagnostico)
CLASE I: De B. Riesgo
No Estéril
Estéril
FORMATO A-2
Solicitud - Declaración Jurada
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo consignado en el RUC-SUNAT)
Dirección de Inspección y Certificación
www.digemid.minsa.gob.pe FORMATO A-2 - 1/3
