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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIA
NUMERO DE SEGURO SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
3 3 8 5 6 6 0 6 5 0 - 5 1 F 1 9 6 6
REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
OLAYA CALDERON MARIA ARCELIA
REFERENCIA APELLIDO PARTERNO MATERNO NOMBRE (S)
ORDINARIO XX URGENTE CURP
ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE: DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
MEDICINA DEL TRABAJO
SECUELAS DE EVC ISQUÉMICOUNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION
UMF 65 CHIHUAHUA DIABTES TIPO 2
UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
HGR 66 CHIHUAHUA
FECHA DE LA SOLICITUD FECHA DE LA CITA DE PRIMERA VEZ:
23062020
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO
ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS
L
1. FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO XX 6. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
2. PRESENCIA DE COMPLICACIONES XX
7. PROTECCION ANTICONCEPTIVA
METODO ANTICONCEPTIVO
3. REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
ESPECIALES
4. RIESGO DE SECUELAS XX (FIRMA DE ACEPTACION DE LA PACIENTE)
5. COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 8. OTROS
ESPECIFIQUE
INCAPACIDAD: RAMO DE SEGURO:
No. DE FOLIO MD895881 POR 28 DIAS
ENFERMEDAD GENERAL X
FECHA DE INICIO
0 9 0 6 2 0 2 0 RIESGO DE TRABAJO
DIA MES AÑO
MATERNIDAD
INICIAL SUBSECUENTE XX No. DE DIAS ACUMULADOS 161
MEDICO RESPONSABLE (NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA)
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA (NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)
MUJER DE 54 AÑOS CON INCPACIADA PROLONGADA POR EVC ISQUÉMICO EN FEBERO 2020, INFARTO PONTINO
IZQUIERDO, CON SECUELAS QUE NO HAN REVERTIDO, CONMSISTENTES EN HEMIPARESIA DERECHA, Y AFASIA,
SE ENVIA PARA VALORACION DE PENSIÓN DEFINITIVA.
