MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
día mes año d-m-a H /M
Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convenciona l/Celular
II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
Refiere o Deriva a: Fecha
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesio 2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
2
Nombre del profesional: Código Firma
MSP
III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Ti po Distrito/Área día mes año
2. Resumen del cuadro clínico
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados
5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad
Nombre del profesional especialista: Código Firma
MSP
Cédula de Ciudadanía ó
Pasaporte
