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FISIOLOGIA DEL PARTO (PAGINAS 1-6)
Parto: Caracterizado por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que favorecen dilatacion del cervix y que el feto descienda por canal de parto. Semanas antes del parto, el miometro esta en estado preparatorio pero sin respuesta. El cuello uterino inicia etapa temprana de remodelacion pero mantiene integridad estrictural. Luego de esta inactividad, comienza fase de transicion donde el miometro suspende la falta de respuesta y el cervix ecperimenta maduracion, borramienot y perdida de cohesion estrictural. 3 TEORIAS DESCRIBEN INICIO DE TRABAJO DE PARTO
- Perdida funcional de factores de manitenimiento del embarazo.
- Sintesis de factores que inducen el parto.
- Feto maduro es señal inical para inicio del parto. Iinicio parto: cambios bioquimicos utero y cuello por interacciones madre-feto endocrinas y paracrinas. Dice que el miometro es bacano. Luego dice que ahi mismo esta el endometrio transformado en DECIDUA. (celulas estroma
- inmunes maternas) que mantiene embarazo a traves de inmunorregulacion. Al final del embarazo, esta se activa, induce señales inflamatrias, desactiva inmunosupresion, y contribuye a iniciar parto. Ahora habla de cuello uterino, y sus funciones en embarazo
- mantener barrera para proteger tracto reproductivo de infeccion
- mantener comeptencia cervical (es decir, contra gravedad y peso bebe)
- cambios matriz extraclular para mas coherencia del tejido epitelio cervical prolifera y causa inmunoproteccion en embarazo Hablemos de PLACENTA Hace intercambio nutrientes y desechos, es fuente de hormonas esteroides, factores crecimiento y mediadores que manteine embarazo, ayudan en tranisicion al parto. Tambien protege contra parto preamturo. El amnios es resistente a penetracion leucocitos, microroganismos y cancer. Tambien protege a mama de cosas fetales. El corion proporciona aceptacion inumologica. Tiene enzimas que inactiva la UTEROTONINA (agentes que estimulan contracciones). Otras enzimas inactivantes son prostaglandina deshidrogenasa, oxitocinasa y encefalinasa.
FUNCION HORMONA ESTEROIDE SEXUAL
Tanto estrogeno como progesterona mantienen inactividad uterina (osea, impiden parto sus niveles plasmaticos en emabrazo normal son enormes. PAPEL PROSTAGLANDINAS Juegan papel en contractilidad, relajacion e inflamacion miometrio. FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL Esta fase 1 por lo usual comprende 95% del embarazo y se caracteriza por la tranquilidad del músculo liso uterino con el mantenimiento de la integridad estructural cervical Cuerpo en estado de falta de respuesta uterina relativa. Miometro: Se vuelve estado no contracil, insensible a estimulo natural. FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO Se activa miometrio. Se debe retirar la progesterona. Miometrio forma segmento uteruno inferior a aprtir de istmo, y asi, cabeza de feto desciende hasta entrada pelvica, la barriga cambia de forma. Maduracion cervical (cambios en tenido conjuntivo): remodelacion. Hace que ceda y dilate por contracciones uterinas intensas.
- etapa de separación y expulsión de la placenta: la tercera etapa comienza inmediatamente después del parto y finaliza con la expulsión de la placenta Primera etapa: inicio clínico del parto Comienza con contracciojes uterinas, y puede anunciarse por libearcion espontanea de poquito moco teñido de sanfre (tapon de moco cervical). Esto indica que el parto esta en progresoo puede prolognarse. El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual aproximadamente 10 minutos en el inicio de la primera etapa del parto hasta tan sólo 1 minuto o menos en la segunda etapa. Los periodos de relajación entre contracciones, sin embargo, son esenciales para el bienestar fetal (evita hipoxemia fetal). Duracion caontraccion entre 30-90 segundos, promedio 1 minuto. La intensidad varia. Segmentos uterino superior e inferior Por tanto, el segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a estas contracciones, el segmento uterino inferior ablandado y el cuello uterino se dilatan y forman así un tubo muy expandido y adelgazado a través del cual puede pasar el feto. Debido al acortamiento sucesivo de las fibras musculares, el segmento activo superior se engrosa de manera progresiva durante la primera y segunda etapas del trabajo de parto (véase figura 21-11). Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino superior muy engrosado inmediatamente después del parto. El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata (pues el bebe va bajando). Como resultado del adelgazamiento del segmento inferior y del engrosamiento concomitante del segmento superior, un límite entre los dos está marcado por un reborde en la superficie uterina interna: el anillo de retracción fisiológica. Cambios en la forma uterina. Se pone mas ovalado, se reduce el diametro horizontal. Causa mas presion en el eje fetal la hacer que su columna se alinee verticalmente. Al alargarse, las fibras longitudinales musculares se tensan. Fuerzas auxiliares la presión intraabdominal materna (contraccion musculos abdominales) produce la fuerza más importante en la expulsión fetal. Y, aunque es necesario aumentar la presión intraabdominal para completar el trabajo de parto en la segunda etapa, pujar logra poco en la primera etapa. Agota a la madre, y sus presiones intrauterinas elevadas asociadas pueden ser perjudiciales para el feto.
Cambios cervicales Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cambios fundamentales: borramiento y dilatación en el cuello uterino maduro. 10cm, ahi esta totalmente dilatado. Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello uterino. Se manifiesta de manera clínica por acortamiento del canal cervical desde una longitud de casi 3 cm hasta un simple orificio circular con bordes casi delgados como borde de papel. Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen menos resistencia durante una contracción, se ejerce un tirón centrífugo en el cuello uterino y crea una dilatación cervical La primera etapa finaliza cuando se completa la dilatación cervical. Segunda etapa: descenso fetal Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la velocidad de descenso es máxima y se mantiene hasta que la parte que se presenta llegue al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la parte que se presenta típicamente desciende lenta y constantemente. Sin embargo, en las multíparas, en particular las de alta paridad, el descenso puede ser rápido. Tercera etapa: expulsión de placenta y membranas Esta etapa comienza inmediatamente después del parto fetal e implica la separación y la expulsión de la placenta y las membranas. A medida que el recién nacido nace, el útero se contrae de manera espontánea alrededor de sus contenidos decrecientes. Normalmente, en el momento en que el recién nacido nace por completo, la cavidad uterina casi se anula. Esta disminución repentina en el tamaño uterino está inevitablemente acompañada de una reducción en el área del sitio de implantación placentaria. la separación de la placenta sigue la desproporción creada entre el tamaño de la placenta relativamente sin cambios y el tamaño reducido del sitio de implantación. UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO DE PARTO Oxitocaina, prostaglandinas, endotelina-1, angiotensina-2, FASE 4: EL PUERPERIO Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el miometrio permanece persistentemente contraído. Esto comprime de manera directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis de su luz para evitar la hemorragia. La involución uterina y la reparación cervical son procesos rápidos de remodelación que restauran estos órganos al estado no embarazado. Durante el inicio del puerperio, la lactogénesis y el descenso de la leche comienzan en las glándulas mamarias
1. MECANISMOS DEL PARTO
Cambios en el suelo pelvico En el suelo pelvico esta el hiato urogenital, donde pasan la uretra, vagina y recto. Este hiato cambia de tamaño con el embarazo, aumentando hasta el parto y 6 semanas despues, para vovler al tamaño normal a las 21 semanas. Estos hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo pélvico antes del parto que pueden reflejar las adaptaciones necesarias para el alumbramiento vaginal Estática fetal La posicion del feto en parto es fundamental. Las relaciones importantes incluyen estática, presentación, actitud y posicion fetales. La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con el de la madre. En más de 99% de los partos a término, la estática fetal es longitudinal. Una estática transversal es menos frecuente, y los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la placenta previa, hidramnios y las anomalías uterinas. A veces es oblicua, que termina siendo una de las otras dos. Presentación fetal Es la porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Se puede sentir a través del cuello uterino durante la exploración vaginal. En estatic alongitudinal se ve cabeza o nalfas (presentacon cefalica o pelviana). Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma transversal, el hombro es la parte de presentación. ● Presentación cefálica: la primera y ultima son las que se presentan en parto. Las de la mitad son transitorias entre una y otra. Es mas comun la primear.
● Presentación pelviana: Su incidencia baja ocn mas edad gestacional. 3 configuraciones son franca, completa y de pie. Actitud fetal Postura caracteristica llamada actitud o habito. El feto coge la forma del utero (se dobla sobre si mismo con espalda convexa, cabeza flecionada con menton en pecho, muslos flexionados osbre abdomen y piernas flexionadas, brazos en pechos o a los lados, cordon umbilical llena espacio entre extremidades). La actitud puede cambiar de controno convexo a concavo (Extendido) al ponerse en presentacion de cara, y no de vertice. Posición fetal Es lo que esta en el lado derecho o izquierdo del canal de parto (derecha o izquierda). Es segun presentaciones. Hay 3: ● occiupcio fetal hace presentacion vertice. Se designa LO y RO (left right). ● menton da prestancion de cara, LM y RM. ● sacro da presentacion pelviana, LS t RS. Tambien partes de feto se realcionan con porcion anterior, tranversal o posterio de la pelvis materna. Estos son para presentación vertice (occipital; O). LOA
Maniobra 3: Ayuda en conformación de presentación fetal. Con la mano agarramos abdomen por encima de sinfisis de pubis, y si la masa es movil, la parte de presentacion no esta encajada. Maniobra 4: Ver el grado de descenso. Desde detras de la señora, pongo mis manos a los lados de parte de presentacion. Se toca y puede verse que, al descender al cabeza a pelvis, se puede tocar un espacio creado por el cuello, diferente a la cabeza dura. Esta palpacion abdmoinal se realiza en ultimos emses emabrazo y entre contracciones. Examen vaginal (para ver suturas y fontanelas) Es una rutina on 4 movimientos:
- Insertar 2 dedos en la vagina y encuentra parte de presentaicion (vertice, cara o nalgas),
- Si es vertice, los dedos se dirigen hacia atras y luego hacia adelante sobre la cabeza del feto hacua sinfisis materna. Al hacer eso, cruzo la sutura sagital.
- Luego determinamos posiciones fontanelas a cada lado de sutura sagital. Para eso movemos dedos hacia parte mas anterror y posterior de sutura.
- Establecer el grado de descenso de presentacion a pelvis. Ecografia y radiografia Sirven para posicion fetal, mas que todo en abdomenes gruesos por musuclo o grasa. Es precisa para ver posicion cabeza feto en segunda etapa parto. Presentacion occipitoanterior Los mecanismos del parto son los cambios de posocion de la presentacion para desplazarse por el canal pelvico. Movimientos cardinales del parto: encajamiento, descenso, flexion, rotacion interna, extension, rotacion externa y expulsion. Son secuenciales y superposicion. Las contracciones uterinas modifican la actitud fetal, lo son: extension fetal, perdida de convexidad dorsal y mayor plegamiento extramidades sobre tronco. asi, el feto ovoide se vuelve cilindro para pasar por canal de parto. Encajamiento: Es cuando el diamentro biparietal pasa a traves de la entrada pelvica, El bebe puede encajarse semanas antes y hasta durante el parto. El bebe cais siempre encaja de froma transversal u oblicua. Asinclitismo es cuando la cabeza del bebe no se encuentra completamente en el centro entre sinfisis y promontorio, sino que se deflexiona hacia una de ellas mas que a la otra. ● asinclitismo anterior: sutura sagital mas cerca a promontorio sacro (dedos examinador entran mas en contacto con hueso parietal anterior). ● asinclititismo posterior: sutura sagital mas cerca a sinfisis, se presenta mas hueso parietal posterior.
El desplazamiento sucesibo entre asinclitismo posterior a anterior ahyuda al descenso. Descenso: Primer requisito para ancimiento bebe. En nuliparas descenso comienza despues de encajamiento, en multiparas se dan al tiempo. Las fuerzas que ayudan al descenso son de 1 a 4: ● Presión liquido amniotico ● Presion del fondo en ocntracciones ● Compresión de musuclos abdominales ● Extension y enderezamiento cuerpo fetal Flexión: La cabeza se flexiona por resistencias. El menton se caerca mas al torax del feto, y se cambia el diametro occipitofrontal largo por uno mas corto, llamado suboccipitobregmatico (mejor para la salida).
Presentación occipitoposterior Aproximadamente 20% ocurren asi. ROP es mas comun que LOP. Comunes en diametro pelvico anterior reducido y placenta previa. Es lo mismo que otros, solo que, como esta mirando apra arriba, debe rotar hasta 135 grados hacia la sinfisis del pubis (el occipucio). Cambios en la forma de la cabeza del feto En vertice, las fuerzas de parto alteran forma de cabeza. Si se prolonga el aprto, antes de dilatacion completa, la cabeza se vuelve edematosa (hinchazon) llamada caput succedaneum, con grosor de milimtetros que no djea diferenciar suturas y fontanelas. El moldeado de la cabeza osea del geto es resultado de fuerzas compresivas, que da como resutlado menor diametro suboccipitobregmatico. La capacidad d emoldearse determina si es vaginal o quirurgico. Este moldeo se resulve en la semana posterior al parto.
2. CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL
Definición parto: Contracciones uterinas que provocan un desgaste y una dilatacion del cuello uterino demostrables. ¿Cuando inicia trbaajo de parto? Si una mujer tiene membranas intactas, se presume que una dilatación cervical de 3 a 4 cm o más es un umbral razonablemente confiable para el diagnóstico del trabajo de parto. En este caso, se inicia el trabajo de parto con el momento de ingreso hospitalario. Primera etapa del parto El parto se describe segun la dilatacion ervical por tiempo. El parto se divide en 3 divisiones funcionales: ● Division perparatoria: cuello uterino dilata muy poco, su tejido conjuntivo cambia considerablemente (evitable con sedacion y analgesia). ● Divison de dilatacion: dilatacion a ritmo rapido, no se afecta por sedación. ● Division pelvica: inicia con fase de desaceleracion de dilatacion cervical. AQUI OCURREN LOS MECANISMOS DE PARTO CLASICOS DE MOVIMIENTOS CARDINALES FETALES!!!!! LOS QUE VIMOS AHORITA. Esto se ve como una cirva sigmoidea. Hay 2 fases de dilatacion cervical: La fase latente es division preapratoria y la fase activa es division dilacional. La fase activa se subdivide en: ● fase de acelearcion ● fase de pendiente maxima ● fase de desaceleracion
Importante: Cuando la duracion del aprto notmal supera la esperada, considerar intervencion distinta a cesarea, como por ejemplo, adiministrar oxitocina.
3. TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL Primero, el parto debe ser reconocido como un proceso fisiológico normal que la mayoría de las embarazadas experimenta sin complicaciones. En segundo lugar, deben anticiparse las complicaciones intraparto, que a menudo surgen de forma rápida e inesperada. Por tanto, los médicos deben hacer que todas las pacientes y sus acompañantes se sientan cómodos al mismo tiempo que garantizan la seguridad de la madre y el recién nacido en caso de que surjan complicaciones de forma repentina. Tratamiento medico de urgencia y ley de parto Hay que tratar a toda mujer que llegue contraccines. Hay que evaluarla, todas tienen parto verdadero a menos que se dx parto falso. La mujer, al ser considerada inestable, no sera trasladada, a menos que se encuentre estable y ella quiera o haya posibilidad. Identificacion de trabajo de parto Instar mujeres informar inicio parto. Admitir de gorma temprana a atencion, mas si tienen factores de riesgo de cokmplicacion intraparto. Mas de 12 contracciones 1 hora es inicio trbaajo de aprto real. Evitamos asi el falso. En las que no hay certeza, lo mejor es observar durante periodo mas largo de tiempo. Evaluacion inicial Se registran la presión sanguínea materna, la temperatura, el pulso y la frecuencia respiratoria. El ritmo cardiaco fetal se evalúa mediante un dispositivo Doppler portátil, ecografía o fetoscopio. El registro de embarazo se revisa rápidamente para identificar las complicaciones. Los problemas identificados o anticipados durante la atención prenatal deben destacarse en el registro de embarazo. La mayoría de las veces, a menos que haya sangrado en exceso, se realiza un examen cervical. Membranas rotas En atencion prenatal ua la paciente esta instruida para ser consciente e fugad e liquido de vagina, e informar eso con prontitud. Esta rotura es signifiactiva por 3 cosas: ● Si la presentacion no esta fija en pelvis, el cordon puede sufrir prolapso y comrpimirse. ● El parto peude comenzar rapidamente si esta cerca del termino. ● Si el parto se retrasa tras rotua de membrana, es mas probable que haya infeccion intrauterina y neonatal con el tiemp.
Dx de membranas rotas en examen con especulo al ver liquido amnniotico acumulado en fornix posterior o en canal cervical. Usar pH sirve para dx, pues es mayor de 7 (vagina es 5). Otra prueba es arborizacion o ferning del liquido vaginal. O podemos detectar alfaproteina en boveda vaginal. Entre otras… Evaluacion cervical Buscamos ver grado borramiento cervical, la longitud del cuello se reduce muchisimo mas de la mitad. La dilatacion cervical se mira con diametro de abertura cervical con los dedos de examinador. Esta completamente dilatado cuando es de 10 cm. Vemos posicion del cuello , determinada por relacion cervical con vabeza feto, y puede ser posterior, medio o anterior. Esto determina que la consistencia del cuello sea suave, firme, o entre los dos. La estación fetal (nivel de la parte del feto que se presenta en canal de parto) se describe en relacion con espinas isquiaticas. Cuando la parte mas baja del geto esta al nivel de las espinas, esta en estacion cero (0). Esta dividido en quintos (por cada cm debajo o encima). Osea, que va de -5 a +5, este ultimo es cuando se ve la cabeza del bebe. Cuando supera 0, parece que ha encajado. Conclusion evaluazion inicial: Estas cinco características: dilatación cervical, desvanecimiento, consistencia, posición y estación fetal, se evalúan al tabular el puntaje de Bishop. Este puntaje se usa comúnmente para predecir el resultado de la inducción del parto. En conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad” subjetiva del cuello uterino para el éxito de la inducción. Estudios de laboratorio Se toma la sangre apra estudiar hematocrito o hemoglobina, tipo sanguineo y prueba de anticuerpos si es necesario, muestra para sifilis y VIH. En hipertensas muestra de orina para ver proteinas. Las que no tienen atencion prenatal, tienen riesgo de sifilis, hepatitis B y VIH, asi que se les piden pruebas. Tratamiento del parto de primera etapa Despues de admision, se hace ecamen general. Luego, para ver si es embarazo normal, se hacen examenes, registros y laboratorio. Luego de eso, se hace plan racional para monitorear mama y feto. Monitoreo fetal intraparto Comprobar ritmo cardiaco fetal de inmediatio despues de una contraccion, al menos cada 30 minutos, en primera etapa. Luego, en segunda etapa, cada 15 minutos. Si hay riesgo de algo, en primera etapa, 15 minutos, segunda 5 minutos.
repetirse en menos de 90 segundos. Segunda etapa dura 50 min en nulipara y 20 en multipara. Se le dice que se acomode con pierans flexioandas sobre la cama. Se le indica pujar durante la contraccion, y no cuando no haya contraccion. Merecen descanar. En esa etapa de descanso el ritmo cardiaco fetal puede ser lento, pero debe acelerarse otra vez antes del siguiente esfuerzo. La cabeza desciende, el perineo se hincha, y se ve la cabeza del feto atraves de la abertura vulvar. En ese momento estan preparados para el parto!!!
4. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL PARTO
