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FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
UBICACIÓN CORAZÓN
El corazón es un órgano hueco y está constituido por los cardiomiocitos, que son análogos a las fibras musculares esqueléticas, con algunas diferencias. El peso del corazón en varones es 300-350g (mas musculo porque tiene más peso magro) y en mujeres 250-300g. Que representan a 0.5% del peso corporal de la persona. Es del tamaño de un puño. La base se encuentra en la parte superior y el ápice (vértice ventricular) en la parte inferior. Su disposición tienen un eje de -30/0-105° (normocardico), si está desviado Levocardico (menos) y Dextrocardico (mas). Por ejemplo, lo que vienen de la sierra tiene el corazón que se va al derecho (150 °) y los hipertensos al izquierdo.
Propiedades:
1. Batmotropismo: Automatismo cardiaco, esto depende del nodo sinusal. En donde tenemos unas células P (pacemarker), son células marca paso. De esta propiedad depende el éxito del trasplante cardiaco. 2. Cronotropismo: Se refiere a mantener un ritmo cardiaco, de 60-90/100. Menos de 60 es bradicardia, y más de 90 taquicardia. En personas jóvenes el pulso y la frecuencia cardiaca coinciden, pero no son lo mismo. Frecuencia cardiaca Eventos, ritmo cardiaco, ciclos cardiacos que se dan en un minuto. Taquicardia, bradicardia. Pulso Son dilataciones rítmicas de las paredes de las arterias durante la sístole ventricular son dos cosas diferentes. Las paredes de las arterias se endurecen con la edad (60-90). Taquisfigmia. 3. Inotropismo: Principal propiedad del corazón sano, le da la fuerza de contractibilidad, relacionado con la longitud. Aquí aplico la ley de Frank Starling, que relaciona fuerza con longitud. La presión arterial diastolica es la más problemática, que nos puede llevar a insuficiencia cardiaca, esto se da porque el volumen diastólico final debe ser 130-135, y si se pasan de ese quiere decir que las fibras se relajan más de lo que deben, porque ya NO HAY SOLAPAMIENTO del filamento grueso y el delgado. Y eso es cuando el corazón aumenta su volumen se dilata mucho y cuando quiere contraerse ya no puede, por eso es que el aumento de la PD a más de 90mmHg es peligrosa. En cambio la sistólica varia, puedo llegar a 180 si me emociono y no pasa nada. Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo normalmente lo cruzan con hipotensión, pero el peligro es la ECLANCIA, que es hipertensión gestacional y la marcadora es la diastólica. 4. Dronotropismo: Es conducción eléctrica. Cuando yo veo latir/trabajar un corazón veo la actividad mecánica. El corazón trabaja en base a dos mecanismos, uno eléctrico y otro mecánico, en base al primero se da el segundo. La actividad eléctrica se genera en el nodo sinusal, que se encuentra en la pared de la precava en desembocadura de la aurícula
derecha, aquí tengo 3 fibras internodales (anterior, media y posterior) que son de conducción al nodo auriculo ventricular. El corazón tiene 4 compartimientos, 2 auriculas y 2 ventriculos que se encuentran unidos A-V por tejido fibroso, la conducción no es directa. La comunicación A-V se da por el haz de His (Haz A-V) que tiene dos ramas derecha e izquierda y el sistema de purkinger. Entonces todo esto engloba esta propiedad. En resumen, todo esto se genera en el nodo sinusal , lo transmitimos al nodo auriculo ventricular , mediante las fibras internodales auriculares , va hacia chota wara y de ahí al has de hiz que tiene que atravesar ese tejido fibroso y se divide en dos ramas derecha e izquierda y termina en el sistema de purkinger. RECUERDA Contracción: Sístole /// Relajación, llenado: Diástole
5. Tonotropismo: Nunca el corazón está totalmente relajado, tiene que tener un tono muscular.
POTENCIALES ELECTRICOS
El potencial del acción es un código de excitabilidad y toda celula tiene potencial de acción asi no sean excitables (por ejemplo un g.rojo).
En la imagen ustedes ven un potencial de los nodos marca pasos en amarillo y rojo, que son diferentes a los demás. De los potenciales en los nodos dependemos para la actividad eléctrica. Para el evento mecánico dependemos de los naranjas, ahí vemos una meseta (diferente a lo que veíamos en musculo) para establecer una pausa o retraso de 100-200 milisegundos. Todo esto se traduce en vectores, que serán registrados en un electrocardiograma. Entonces un electro cardiograma es la suma de vectores.
POTENCIAL MARCAPASO
Universalmente dependemos para la despolarización del sodio Na, pero aquí quien va a despolarizar es el Calcio , por otro lado la repolarización es por Potasio K.
Para el automatismo cardiaco pendemos de la primera línea negra, -60 sería el potencial de reposo. Aquí hay unos canales funi que permiten el ingreso del Na y hay unos canales transitorios que ingresan Ca, entonces el AUTOMATISMO CARDIACO se da por esto, el pre potencial marca paso que depende el ingreso de Na y Ca. Cuando llega al umbral (verde) se da la ley del todo o nada, ingresa Ca(d) y sale K(r), esto se repite siempre, solo para cuando hay muerte.
Entonces el potencial marca pasos es el que me da la propiedad del BATMOTROPISMO que es automatismo cardiado, y dependeo de las células P que se encuentran en el nodo sinusal (60-90) y el noso auriculoventricular (40-60). Yo pendendo p.ara la actividad electrica del noso sinusal, porque el gasto cardiaco = volumen sistólico x frecuencia
rianodina que libera Ca que se activa y nos da la cotraccion muscular. Este Ca no puede quedarse, para sacarlo tengo la cerca, al antiport.
VALVULAS CARDIACAS
Las válvulas impiden que el flujo sea en sentido contrario, normalmente el flujo va de aurícula a ventrículo, si cierro las válvulas AV impido que retorne la precarga a la aurícula. Tenemos dos pares, y se dan en serie. Cuando las válvulas se cierran se le llama estenosis, cuando tengo prolapso valvular se llama insuficiencia valvular. Estenosis es estrechamiento, la insuficiencia es prolapso. Y esto nos genera los ruidos. Hay ruidos patológicos y fisiológicos.
Si cierro las válvulas auriculo ventriculares me genera el primer ruido, Efecto Veturi LUB. Si yo cierro las sigmoideas me da el segundo ruido, efecto de Reflujo DUP.
Normalmente el corazón debe ser cíclico y si yo encuentro entre el lub-dup un chasquido, ya no es un ruido, es un soplo , se pueden dar por problemas valvulares, ya que la válvula no estaría impidiendo el retorno o estaría impidiendo el paso. Hay soplos sistólicos y diastólicos, por estenosis o por insuficiencia.
Hay focos de auscultación, hay un protocolo. Si yo coloco el esteto en el segundo espacio intercostal a dos cm del esternón, yo estoy auscultando el aórtico, me voy al lado izquierdo escucho el pulmonar. El foco tricúspide está en la apófisis cifoidea, mientras que el mitral está en línea media mamelar del quinto espacio intercostal. Cuando el corazón va a fibrilar, comienza un hormigueo en las aurículas, disnea, vasodilatación, sensación de desmayo.
CICLO CARDIACO
En el eje de las abscisas tengo volumen (mL), en las ordenadas presión (mmHg). Estas presiones corresponden al hemicardio izquierdo (arterial) donde se ejerce mayor presión, soporto más volumen, mas distención, soportan 120-80, mientras que el derecho soporta 25-10. En el hemicardio izquierdo trabajo con las válvulas Mitral y aortica, que están en serie.
Comienzo todo con A qué viene a ser el llenado , A rápido, A2 gravedad o diastasis, A3 por sístole auricular o atrial. A1+A2=80% del llenado, A3=20%. Estoy partiendo de un volumen de 65 y el término del volumen diastólico será 135, la diferencia seria 70mL que es el volumen sistólico. Cuando llego a llenar mi cámara, la sangre llega asi: Pre cava Post cava Auricula Ventriculo.
Cómo hago con la sangre que va al ápice? A medida que se va llenando las valvas se van cerrando, a esto se le llama efecto venturi, que nos da el primer ruido cardiaco. La etapa B se llama contracción isovolumetrica
Derecha Izquierda Auriculo ventricular Tricúspide^
Bicúspide o mitral Sigmoidea Pulmonar Aortica
(mismo volumen), lo que quiero es abrir la valvula aortica porque me ofrece resistencia para eso tengo que contraer el ventrículo, para abrir la valvula aortica.
Cuando lo abro voy a tener C que es la eyección , bombeo o volumen sistólico, primero rápido (+cantidad de sangre bombeada) y luego lento (-cantidad). Cuando bombeo llega un momento en el cual disminuye el volumen de sangre (nunca va a estar vacio, queda un remanente de 65 50). La sangre tiene un comportamiento de reflujo, a diferencia del valvas AV que se abren hacia abajo, las sigmoideas se abren hacían arriba, y cuando las sigmoideas se cierran generan el segundo ruido cardiaco, efecto de reflujo o columna sanguínea, y se cierra la valvula aortica, pero si en Aa tenias una presión diastólica de 80 y la máxima presión 120. Cuando se abre obtengo 80 y cuando bombeo 120, que es sistólica. Una vez cerrada la valvula entro a la etapa D, que es relajación isovolumetrica, baja la presión porque no hay sangre y se apertura nuevamente la mitral para comenzar con el ciclo de nuevo. Llenado, contracción isovolumetrica, eyección, relajación isovolumetrica. Si quiero diferenciarlo, de la línea roja para arriba es SISTOLE (contrae, eyecta), abajo es DIASTOLE (relaja, llenado). Todo este evento dura 0.8 segundos. El rendimiento del corazón es 70%.
Si yo aumento el volumen diastólico final (normal135) tendré un corazón distendido, para bombear mas de lo normal necesito aumentar mi presión, la base de esto está en el solapamiento de las fibras, si se distienda la sarcomera luego no se podrá contraer y ese es el riesgo de la Eclancia en mujeres.
A1. Llenado rápido (pasivo): Iniciamos en diástole, la sangre que llega al corazón va a pasar a través de la precava, poscava, y por el otro lado por las pulmonares. Vena pulmonar sangre oxigenada - Arteria pulmoanr sangre desoxigenada. Entonces una vez que llega la sangre a cámara auricular y se llena, apertura las valvas AV, la sangre va de aurículas a ventrículos.
A2.Diastasis, gravedad.
A3: Sístole atrial, contracción (20%), la sangre llega al ventrículo y la sangre van en sentido para arriba y las valvas AV se cierran y vibran, primer ruido, efecto venturi. Evento mecánico.
B: Una vez que sucede lo anterior quiero abrir las valvas sigmoideas, tengo mayor resistencia en la aorta, que se abre con 80, mientras que la pulmonar con 10. Comienza a bombear sangre, es contracción isovolumetrica.
C: Aquí se llegó a 80 y la aortica se abrió ya hay sístole ventricular, se eyecta la sangre hacia la aorta y pulmonar. Tengo un componente rápido y lento. Este c está entre 120-80, que es la presión arterial.
D: Llega el momento donde la sangre disminuye, la presión también y la sangre regresa como columna entonces las valvas sigmoideas que estaban abiertas hacia arriba se cierran y generan el efecto de reflujo. El segundo ruido se genera aquí, luego se da la pre carga y comienza el ciclo nuevamente.
La sístole dura 300 milisegundos y la diástole 500, todo el evento es 800milisegundos.
Reflejo de BAINBRIDGE, que es el reflejo auricular. Cuando se distiende la auricula, por mayor retorno venoso, la auricula aumenta su frecuencia cardiaca, por demanda..
Reflejo de BEZOLD JARISCH – Vaso Vagal, la frecuencia cardiaca disminuye por estimulación parasimpático , se produce vasodilatación (simpático) y apnea (menos oxigenación al cerebro). Uno es para y el otro es simpático, los vasos sanguíneos no tienen inervación parasimpática, tienen simpática por lo que puede actuar sobre varios receptores, es decir Alfa (contrae) y beta (relajo). Si tengo
Antes de la sístole, se da el llenado rápido, diastasis y sístole atrial. En esa etapa la resistencia de la aorta baja de 95 a 80, entonces cuando yo llegue a contraer el ventrículo con una presion de 80 la valvula aortica se abrirá, mientras que la valvula AV se cierra, porque tiene que darse la contracción isovolumetrica para bombear sangre, para que yo eyecte sangre tengo que contraer el ventriculo y justo ahi se abrirá la valva aortica que no da sonido, quien da sonido es el cierre. Este cierre seria el segundo ruido, que es la ONDA DICROTA que se observa en el pulsograma (pulso arterial):
Onda Anacrota: Nos da la presión diastolica Onda de perfusión: Presión sistólica Onda Dicrota: Cierre de la válvula aortica, que provoca sonido. Onda Catacrota: Termino de la onda de pulso.
Lo que pasa en la primera etapa con el llenado ventricular, es que en la ultima parte (sístole atrial) el 20% remanente de aurículas va a pasar a ventrículo, porque aumenta la contracción de la auricula, también aumenta el llenado de sagre de 125 a 135, y de ahí en la contracción isovolumetrica no varia.
En el evento eléctrico ya tengo la onda P (sístole auricular) Q, R, S (sístole ventricular), pero en realidad estamos en DIASTOLE, esto nos demuestra que el evento eléctrico es antes que el mecanico.
En este momento no hay sonido, el sonido recién llega en la contracción isovolumetrica, por el cierre de las válvulas AV.
Después de la contracción isovolumetrica, viene la eyección, voy a bombear sangre (comp. rapido,lento) para que yo eyecte sangre tengo que contraer el ventriculo y justo ahi se abrirá la valva aortica que no da sonido, quien da sonido es el cierre. Este cierre seria el segundo ruido, que es la ONDA DICROTA que se observa en el pulsograma (mas arriba)
El rendimiento del bombeo de sangre es del 70%, dicho de otra forma lo que se bombea son 70 ml como volumen sistólico. Y aquí en la eyección que es sístole aparece la onda T, que representa la diástole ventricular.
En la relajación isovolumetrica se presenta el segundo ruido, correspodiendo al cierre de las válvulas sigmoideas. El tercer ruido es como consecuencia del llenado rápido ventricular, presentes en niños y delgados. Una vez terminado, empezamos la diástole y sístole nuevamente.
Extra La presión media PS+PD/2= Presión media funcional 2PD + PS/3= La presion va disminuyendo para la apertura de la valvula aortica, está contrario a la presión del ventrículo para aperturar la valvula aortica y provoco eyección. Cuando bombeo sangre disminuye el volumen
REGULACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Hay una propiedad, el batmotropismo que es automatismo cardiaco pero tiene un control el corazón que es el SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO (Simp,para) Las cadenas preganglionares el neurotransmisor es acetilcolina siempre, las posganglionares el simpático son catecolaminas (epinefrina, adrenalina, norepi, noradre, dopamina). Si yo actuo sobre un receptor ALFA provoca
vasoconstricción y sobre un BETA vasodilatación, porque la inervación parasimpática en vasos en NULA,es totalmente simpática y depende del tipo de receptor.
El que me inerva mas el corazón es el simpático, pero el parasimpático es especifico, el vago que inervan a los nodos sinusal y AV. Quiere decir que el parasimpático solo me modifica frecuencia cardiaca, en cambio el simpático inerva nodos, aurículas y ventrículos, quiere decir modifica la frecuencia cardiaca y volumen sistólico.
Aqui tengo una frecuencia cardiaca normal, un potencial de reposo de -60, el umbral es la línea. Tengo 4 ciclo cardiacos
Con un estímulo parasimpático, tengo 2 ciclos, el umbral aumento y es menos excitable (relación inversa*+K+e) y tengo BRADICARDIA.
Con estimula simpático, el umbral disminuye y aumenta la excitabilidad, TAQUICARDIA.
RUIDOS CARDIACOS
Existen 3 ruidos cardiacos fisiológicos.
- Venturi
- Reflujo
- Llenado rápido ventricular
Para su auscultación tengo 4 áreas:
- Aortica Segundo espacio costal derecho a 2cm esternón.
- Pulmonar Segundo espacio costal izquierdo a 2cm esternón.
- Tricúspide Apófisis cifoides del esternón, ligeramente desviado a la izquierda
- Mitral Región mamelar, a 2cm de la tetilla/ Linea media clavicular y quinto espacio intercostal.
El mitral es el mas sonoro, soporta mayor presión y volumen. En las 4 areas debemos escuchar LUB- DUB. Si encuentro un chasquido, es un soplo. Hay soplos diastólicos y sistólicos, que puede ser por estrechamiento (estenosis) o prolapso (insuficiencia).
PULSOGRAMA
Cuando hay esteosis, hay estrechamiento y la onda de pulso es bajita, a esto se le llama PARVUS TARVUS
Si tengo prolapso voy a tener problemas de reflujo, la onda de pulso en amplitud se eleva. A esto se le llama martillo de agua, es como el polígrafo.
FLEBOGRAMA
Lo que valora es el pulso venoso o hemicardio derecho. La arteria tiene mas musculo liso que la vena. La vena si tiene un exceso de flujo, que no avanza provoca una distención y cuando hay poca sangre se colapsa.
Participa en el intercambio de nutrientes Función de hemostasia Función inmune Está asociado a todas las enfermedades Pesa 2 kilos Área transversal de 1500-4000cm Área de superficie de 7000m Está asociado a hipertensión, hemorragias, trombosis, cáncer. NO tenemos capilares en hígado, bazo, ni medula ósea. Tenemos en ellos sinusoides, pero no capilarización.
Por otro lado las venas nos dan la CAPACITANCIA, mientras que las arterias la RESISTENCIA. Hay que recordar que la precava tiene presión 0mmHg, entonces la sangre retorna en base a válvulas y bomba muscular, que son los músculos p shola. Las válvulas nos dan flujo unidireccional, y en base a válvulas y contracción muscular se favorece el retorno venoso. La mujer es más propensa a tener venas varicosas,
Vis a tergo Es una fuerza residual de propulsión durante la sístole ventricular.
Vis a frontis Presión con fuerza de aspiración, producido por la contracción de los músculos respiratorios.
Ambos favorecen el retorno venoso.
El corazón se contrae en sístole (bombeo), pero la cámara ventricular está contraída y el atrio relajado. La diástole es llenado, el ventrículo está relajado, mientras que la auricula está contraída en la tercera parte final de la sístole atrial. Recordar que tenemos 8% de sangre, que está mas en las venas (65%), arterias (10%), pulmones (10%), corazón (10%), capilares (5%) que es en donde se hace todo el intercambio.
REGULACIÓN VASCULAR
La presión media funcional representa la PERFUSIÓN., y debemos mantener constante esta presión en los 3 órganos Cerebro, Riñón, Corazón (sist. coronario)
La presión estable para nosotros viene a ser la presión media funcional. PMF= (2PD+1PS)/3= 95mmHg. Mantener una presión media funcional es de vital importancia, debe estar entre los 70-110mmHg. La sistólica y diastólica son referenciales, no nos dan un diagnóstico. En cambio la PMF, nos dice cuando tengo una isquemia, cuando voy a llegar a injuria y cuando se necrosa el tejido o infarto.
Hay 3 órganos (Cerebro, Riñón, Corazón) que debemos mantener nuestra presión, independiente de la presión arterial. Semánticamente parece una incongruencia pero así funciona. Si la presión es menos de 70mmHg cabría esperar una respuesta de las III. Si llego a mas de 110 mmHg hay colapso
