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DOLOR: REGIÓN PRINCIPAL Y LA IRRADIACION DEL DOLOR:
Escala visual Analógica: EVA; sin dolor es 0, pero dolor posible es 10 Escala dolor Wong-Baker (pediátrico) Inicial:Final:
DOLOR
VALORACIÓN DE TERAPIA FÍSICA.
FECHA:
NOMBRE: MATRÍCULA:
SEXO: EDAD: SALA: TELEFONO: RELIGION:
OCUPACION: ESTADO CIVIL: MEDICO TRATANTE:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
ORIGINARIO DE: RADICA EN: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD: RELIGIÓN: SVS. MUNICIPALES: HABITACIÓN: TABAQUISMO: TIEMPO DE EVOLUCIÓN POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) ETILISMO: TIEMPO DE EVOLUCIÓN POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) HIGIENE PNAL.: ALIMENTACIÓN: DOMINIO: DIESTRO ( ) ZURDO ( ) HIJOS:^ PASATIEMPO/ ACTIV. FÍSICA OTROS: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y HEREDOFAMILIARES: DIABETES: HTA: CANCER: ENF. REUMAT. CARDIOPATÍA S: CIRUGÍAS: ALERGIAS: TRANSFUSIONE S: ACCIDENTE S: ENCAMES: FRACTURA S: SIGNOS VITALES: T/A TEMP. FC FR DIAGNÓSTICO MÉDICO EN REHABILITACIÓN EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA I REFLEJOS SENSIBILIDAD LENGUAJE Y ORIENTACIÓN OTROS ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR SITIO CICATRÍZ QUIRÚRGICA SITIO QUELOIDE RETRACTIL ABIERTA CON ADHERENCIAS
HIPERTRÓFICA
MARCHA
LIBRE CLAUDICANTE CON AYUDAS ESPÁSTICA ATÁXICA OTRAS
TRASLADOS
VAL. INICIAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA VAL. FINAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA No valorado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0- Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa Grado 4 La^ fuerza^ muscular^ está^ reducida^ pero^ la^ contracción^ muscular^ puede^ realizar^ un^ movimiento^ articular^ contra resistencia Grado 3 La^ fuerza^ muscular^ está^ reducida^ tanto^ que^ el^ movimiento^ articular^ solo^ puede^ realizarse^ contra^ la^ gravedad,^ sin^ la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal. Grado 1 esbozo^ de^ contracción^ muscular Grado 0 ausencia de contracción muscular Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system, EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2 M. SUP. IZQ DER IZQ DER M. INF. TRON CO CUELL O EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2 M. SUP, IZQ DER IZQ DER M. INF. TRONC O CUELL O Ver cuadro de Referencia Goniométrica al reverso (1)
Manifestaciones MOTORAS asociadas a afectación de los pares craneales Par craneal Músculos inervados Manifestaciones clínicas S I
N
O
III
Elevador del párpado superior. Rectos interno, superior e inferior. Oblicuo menor Ptosis Ojo desviado hacia fuera y abajo El ojo no se mueve ni hacia dentro ni hacia arriba IV Oblicuo mayor El ojo no se mueve hacia abajo V Músculos de la masticación Trastorno de la masticación Desviación de la boca hacia el lado del nervio lesionado VI Recto externo Estrabismo convergente (ojo desviado hacia adentro) El ojo no se mueve hacia fuera VII Músculos faciales y cutáneo del cuello Trastorno de la masticación Desviación de la boca hacia el lado del nervio sano Signo de Bell Espasmo hemifacial IX Faríngeos Disfagia X Músculos del velo palatino Desviación de la úvula hacia el lado del nervio sano Disfagia Faríngeos Disartria Laríngeos XI Esternocleidomastoideo Incapacidad para girar la cabeza y elevar el hombro Trapecio XII Musculatura de la lengua Desviación de la lengua hacia el lado del nervio lesionado Manifestaciones SENSITIVAS asociadas a afectación de los pares craneales Par craneal Sensibilidad Sistema sensorial Manifestaciones clínicas S I
N
O
I Olfato Cuantitativas: anosmia, hiposmia Cualitativas: parosmia II Vista Pérdida de agudeza visual Alteraciones campimétricas V De la cara Hipoestesia facial Neuralgia del trigémino Abolición del reflejo corneal VII Conducto auditivo interno Gusto (dos tercios anteriores lengua) Cuantitativas: hipogeusia Cualitativas: disgeusia VIII Oído Cuantitativas: hipoacusia Cualitativas: acúfenos IX Gusto (tercio posterior lengua) Cuantitativas: hipogeusia Cualitativas: disgeusia X Conducto auditivo externo No aparentes* Tomado de Exploración de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo) EXPLORACION NEUROLOGICA II: (pares craneales)
NOTA CLÍNICA DE VALORACIÓN INICIAL FECHA: SUBJETIVO: OBJETIVO: ANALISIS: PLAN: Nombre y Firma Fisioterapeuta EXPLORACION NEUROLOGICA III (Valoración del tono) Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth : 0 Tono normal. No incremento del tono muscular 1 Ligero incremento de tono, detectable al final del recorrido articular 1+ Ligero incremento de tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular 2 Notable aumento del tono, detectable en casi todo el recorrido articular 3 Considerable aumento del tono, la movilización pasiva es difícil 4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión Instrucciones: marque con X según valor observado Escala de calificación hipotonía Susan Campbell 3 Hipotonía Severa Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta de contracción de las articulaciones proximales para la estabilidad y aparente debilidad. Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el examinador, completo o excesivo rango de movimiento, hiperlaxitud. 2 Hipotonía Moderada Activo: Disminución de tono principalmente en músculos axiales y proximales, interfiere con la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura. Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se encuentra menos resistencia en el mov. alrededor de las articulaciones proximales; hiperlaxitud en rodillas y tobillos en la toma de postura. 1 Hipotonía Leve Activo: Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en el inicio del mov. contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a cambios posturales. Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de mov. Pasivo. Hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies. 0 Normal Activo: Ajuste inmediato y rápido de postura durante el mov., habilidad para usar los músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y movilidad dependiendo de la tarea. Pasivo: Resistencia al mov., momentáneamente se mantiene una nueva postura cuando se le indica. Puede rápidamente seguir cambios de mov. impuestos por el examinador Instrucciones: marque con X según valor observado
Anexos: Estos deberán imprimirse al reverso de este modelo de valoración terapéutica. Anexo (1)
Cuadro de referencia
Goniométrica.
Articulació n
Flex Ext Abd Add Desviacio
ne s
Rotaciones
Hombro Flex 0-180º Ext 0-50-60º Abd 0-180º
Add. Horiz. 0- 120º Rot. Int. 0-65- 70º Rot. Ext. 0-90° Codo y antebrazo 1 Flex.0-145º Ext 145-0° Prono 0- 90º Supino 0- 90º
Muñeca Flex^ 0-90°^ Ext^ 0-70°^
D. Radial 0- 25° D.Cubital 0- 35°
Dedos
Flex IFD 0-80° Flex IFP 0- 120° Flex MCF 0- 90º Ext IFD 80- 0° HiperExt IFD 0- 10º Ext IFO 120-0° Ext MCF 0-30º Abd hacia el 2do y 4to: 0- 20° Hacia el 5to dedo: 40°
Pulgar
Flex IF 0-80º Flex MCF 0- 50º Ext CMC 0- 70º
Abd 0-60º Oposición: Oponente del pulgar; Se mide
con cinta métrica los cms. que no puede realizar.
Cadera
Flex 0-115- 125º Con flex. Rodilla Ext con rodilla ext 0-15º Ext con rodilla flex 0-10º Abd 0-45º Add 0-20- 30º Rot. Int. 0-30- 45º Rot .Ext. 0- 30-45º
Rodilla Flex^ 0-120-
Ext 120-130- 0°
Tobillo
Dorsiflexión 0- 20º Flex plantar 0-45º Inversión 0- 30º Eversión 0-25º
Colum
na
Cervic
al
Flex 0-45º, con cm es de 0cm Ext 0-45º, con cm es de 18- 25.5 cm desde la flex. Lateralizaci ón 0-45-60º Rotación 0-60-70º
Colum
na
Toraco
Lumba
r
Flexo extensión Método distracción de la piel (cm) Bípedo, brazos a los lados: Posición inicial : la cinta se coloca en C7 y en S1 distalmente. Posición final : Siguiendo en flexión de las vértebras y usando los mismos puntos, calcule la diferencia entre los puntos. La diferencia normal es de 10.6 cm Flexión lateral Supino(pies unidos)o en Bípedo(pies separados 5 cm): Posición inicial : De la punta del dedo medio al maléolo externo o al suelo Posición final : Mida la diferencia en centímetros
Método de Schober Para la^ flexión^ de la^ columna^ lumbar^ solamente^15 cm^ por^ arriba^ de los^ agujeros
de venus
Método de
Schober
modificado
Para la flexión de la columna lumbosacra solamente. 10 cm arriba de los agujeros de Venus y 5 cm por debajo de los mismos Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007
Formulario de valoración de la batería breve de valoración funcional
Anexo (3)
Universidad Autónoma del Estado de México.
Facultad de Medicina.
Lic. En Terapia Física.
Tema: Formato de evaluación en Terapia Física
Materia: T.F. En Neurología del Adulto y Adulto Mayor.
Docente: Lic. En T.F. Emmanuel Juárez Carrillo
Alumno : Julio Cesar Balcazar Falfan
Sexto Semestre Grupo 1
Toluca, Edo. Méx. Mayo del 2016.
Bibliografía:
1. Fisioterapia en neurología, procedimientos para restablecer la capacidad funcional,
Marta Bisbe Gutiérrez, Ed. Médica Panamericana.
2. Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system.
3. Kendall´s, Músculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls,
4ª. Ed.
4. Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las
incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007
Artículos:
1. http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html
2. Exploración de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)
